Март
Особенности систематизации, патогенеза, клиники и лечения взрывных поражений
Рассматривая принципиальные подходы к классификации взрывных поражений, мы считаем, что в ее основу должен быть положен принцип доминирующего повреждающего воздействия, определяющего доминирующее клиническое проявление взрывной политравмы.
- Механизм ЧМТ.
При этом совокупный ущерб взрывного воздействия на головной мозг складывается из следующих основных компонентов:
• локальное повреждение мозга в точке приложения травмирующего агента (осколок, точка тормозного соударения и т.д.);
• диффузная, трансляционная травма мозга за счет воздействия ударо-сотря-сающих ускорений;
опосредованное страдание мозга, являющееся результатом баротравмы внутренних органов и механических внечерепных повреждений. Рассматривая возможные клинические формы взрывных поражений по доминирующему клиническому синдрому, можно выделить следующие из них:
взрывное поражение с доминирующим клиническим синдромом баротравмы; взрывное поражение с доминирующим клиническим синдромом термического поражения;
взрывное поражение с доминирующим клиническим синдромом механической политравмы;
• взрывное поражение с доминирующим клиническим синдромом огнестрельного ранения.
Выделяя в качестве основного обобщающего компонента диагноза термин «взрывное», мы тем самым подчеркиваем, что в условиях ведущего клинического синдрома травмы или ранения этот вид боевой патологии несет на себе след других обязательных повреждающих механизмов взрыва, маскируемый доминирующим в клинической картине повреждением. Эти часто «невидимые» изменения в органах и системах неизбежно оказывают свое влияние на течение всего патологического процесса.
Многообразие и разнородность клинических проявлений страдания мозга при боевой патологии являются объективным отражением полифакторности повреждающего воздействия взрыва на человека. Учитывая неоднозначность повреждающего воздействия различных поражающих факторов взрыва, в зависимости от условий взрывного поражения при анализе ведущих морфологических, функциональных и клинических проявлений болезни в аспекте принципиальных подходов к их лечению могут быть выделены несколько основных групп пострадавших.
1. Раненые с преимущественно локальными повреждениями мозга в результате прямого его поражения ранящими снарядами. Тяжесть состояния таких пострадавших определяется объемом и локализацией повреждений мозга и соответствует им.
2. Пострадавшие с прямой диффузной травмой мозга или сочетанием локального и диффузного церебрального механического повреждения. Ведущее значение в происхождении этого вида повреждений черепа и головного мозга играют побеждающие механизмы метательного эффекта взрыва. Формирование повреждений при этом происходит как в фазе придания телу ускорения, так и в момент тормозных соударений. Ударо-сотрясающие ускорения, распространяясь по костным структурам конечностей, таза, позвоночника на костный каркас основания черепа, вызывают формирование очагов ушиба на базальной поверхности головного мозга.
В момент тормозных соударений головы пострадавшего с препятствием за счет перемещения взрывной волной «тела как целого» формируется вторая группа повреждений мозга. Важной особенностью данного вида нейротравмы является то, что тяжесть состояния пострадавшего с взрывным поражением определяется не столько локальными повреждениями мозга в месте видимых его разрушений, сколько диффузным аксональным повреждением мозга преимущественно на уровне ствола. Этот вид травмы мозга характерен для подрывов людей в технике из-за возникающих при этом сильных аксиальных и ротационных ударо-сотрясающих ускорений.
3. Группа пострадавших с церебральными нарушениями, носящими преимущественно опосредованный характер. Неврологические проявления у этой категории пострадавших развиваются чаще всего к исходу вторых — началу третьих суток после травмы и обусловлены внечерепными патологическими процессами (шоком, кровопотерей, интоксикацией, развитием тромбо-эмболических осложнений и т.д.).
Не вызывает сомнений, что подобное разделение носит условный характер и может рассматриваться только в качестве схемы необходимой в интересах решения практических задач лечебной тактики.
Выделение доминирующего патокинетического механизма (локального, диффузного, опосредованного) страдания мозга в результате взрывного воздействия при всей его схематичности является одним из необходимых условий выработки целенаправленной эффективной программы лечебных мероприятий у пострадавших, подвергшихся поражающему воздействию взрыва.
Умение вычленить ведущий патологический процесс в структуре многофакторного полисегментарного поражения есть главное условие успешного построения системы лечебных мероприятий. Исходя из этого, отражение в диагнозе условий взрывного поражения и знание механизмов взрывного воздействия для каждого из них значительно повышает эффективность принимаемого врачом решения.