марта
Эмпирическая терапия госпитальных пневмоний
Рекомендации по эмпирической терапии госпитальных пневмоний являются в значительной степени условными, планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций и частоте распространения анти-биотикорезистентности среди их возбудителей.
В связи со значительным разнообразием этиологии госпитальных пневмоний после установления клинического диагноза в максимально ранние сроки должна быть проведена микробиологическая диагностика:
осуществляются посевы крови для получения гемокультуры;
• у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, материал для исследования необходимо получить при бронхоскопии (при бронхоальвео-лярном лаваже или с помощью защищенных щеток); у больных с естественным дыханием проводят микробиологическое исследование мокроты, которая может быть получена с помощью инвазивных методов исследования.
Отрицательные результаты микробиологических исследований являются важным аргументом в пользу неинфекционной природы поражения легких. Критерии оценки результатов микробиологических исследований изложены в соответствующем разделе.
В группе госпитальных пневмоний выделено две подгруппы.
1. Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия или профилактика), или ранние вентилятор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации. До установления этиологического диагноза препаратами выбора для эмпирической терапии могут быть парентерально вводимые цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах. В качестве альтернативы следует рассматривать фторированные хинолоны. Если локальные данные о структуре госпитальных инфекций свидетельствуют в пользу псевдомонадной этиологии пнев*монии, то целесообраз* но назначить антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений в сочетании с аминогликозидами. При этом необходимо учитывать крайне высокую частоту устойчивости возбудителей пневмонии к гентамицину во многих регионах России.
2. Поздние вентилятор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся у боль* ных в отделениях интенсивной терапии, или пневмонии, возникающие у пациен-тов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия или профилактика). Основным фактором, определяющим выбор эмпирической терапии госпитальных пневмоний у пациентов данной категории, является высокая вероятность этиологической роли псевдомонад и других «неферментирующих» микроорганизмов. Однако установление этиологии за болевания и уровня антибиотикорезистентности возбудителя в какой-то степени возможно лишь на основании анализа сведений о структуре госпитальных инфекций в данном лечебном учреждении.
Для возбудителей госпитальных инфекций характерна высокая частота множественной устойчивости к отдельным антибиотикам и их комбинациям, выбор антибиотиков для лечения возможен на основании локальных данных.