Март
Характеристика сдавления головного мозга
Сдавление головного мозга в основном обусловлено наличием внутричерепной гематомы. К острым относят гематомы, проявляющиеся в течение первых 2-3 суток с момента травмы, к подострым — в течение 3 недель, к хроническим — более 3 недель с момента травмы.
- Ушиб головного мозга.
В клинике сдавления головного мозга различают светлый промежуток между первичной общемозговой и очаговой симптоматикой и симптомами, нарастающими в процессе роста гематомы. При больших гематомах светлый промежуток может исчезать.
Эпидуральные гематомы имеют объем до 100-150 мл, клинически проявляются светлым промежутком до 3-6 часов, расширением зрачка на стороне гематомы и контралатеральными пирамидными знаками; далее происходит постепенное угнетение сознания (см. вклинение). • Субдуральные гематомы объемом от 50 до 180 мл обусловлены венозным кровотечением и имеют менее выраженный, но более длительный светлый промежуток; клинически помимо анизокории и пирамидных знаков отмечаются менингеальный симптомокомплекс, застойные явления на глазном дне, в ряде случаев ипсилатеральный гемипарез, обусловленный сдавлением контралатеральной ножки мозга.
Внутримозговые гематомы объемом от 30 до 150 мл локализуются в белом веществе или в области контузии; источник кровотечения — бассейн средней мозговой артерии, гематомы выявляются спустя 12-24 часов; клиника складывается из нарастающего сдавления и локальных симптомов. Экспресс-диагностика сдавления приведена в таблице 12. Клинически В.В. Лебедев и В.В. Крылов (2000) отмечают следующие признаки сдавления головного мозга.
Сразу после травмы возникает утрата сознания. Длительность ее — от минут до нескольких часов и суток. После нормализации утраченных функций сознание больного восстанавливается — возникает светлый промежуток, который может длиться от нескольких минут и часов до нескольких суток (при острых и подострых внутричерепных гематомах) и даже недель и месяцев (при хронических). Во время светлого промежутка больной может совершать осмысленные действия, полностью себя обслуживать, полностью или частично ориентироваться во времени и обстановке и даже работать. Больные жалуются в это время на головную боль, больше возникающую по утрам, тошноту, быструю утомляемость, рассеянность. Затем больной вновь утрачивает сознание.
Повторная утрата сознания часто наступает внезапно, резко, однако может и растягиваться во времени, наступать постепенно — больной «загружается», проходит стадии оглушения, сопора и, наконец, у него развивается кома. В настоящее время гораздо чаще классического светлого промежутка встречается так называе-мЬ1й редуцированный светлый промежуток. Заключается он в том, что уровень утраченного сознания не возвращается к норме, а изменяется лишь его глубина и часто на недлительное (минуты, иногда часы) время. Так, если больной был в коме, то уровень сознания может восстановиться до сопора, а затем, по прошествии минут или часов, у больного вновь может развиться коматозное состояние.
Вторым классическим признаком внутричерепной гематомы является брадикардия. Пульс у таких больных может урежаться до 60-50-40 ударов в 1 мин. Обычно редкий пульс наблюдается у больных при первичной утрате сознания и в период светлого промежутка. При вторичной утрате сознания брадикардия наблюдается в ее начале. В дальнейшем при нарастании дислокационного синдрома, декомпенсации состояния больного пульс учащается, развивается тахикардия, тем более выраженная, чем глубже декомпенсация. В терминальной фазе пульс мягкий, аритмичный, частый, временами несосчитываемый, и, наконец, наступает асистолия. Артериальное давление при брадикардии может быть нормальным или повышенным, а при развитии тахикардии оно имеет тенденцию к снижению.
Третьим классическим симптомом внутричерепной гематомы считается анизокория. Обычно мидриаз (расширение) зрачка выявляется на стороне гематомы. В дальнейшем при нарастании декомпенсации величина зрачков выравнивается, затем зрачки сужаются до точечных, а в терминальной фазе возникает их паралитический мидриаз.
Четвертым симптомом является развитие гемипареза на стороне, противоположной гематоме. Гемипарез или гемиплегия носит характер ярко очерченного пирамидного паралича (повышение сухожильных рефлексов на стороне пареза, спастическое повышение тонуса мышц в паретичных конечностях, появление патологических стопных рефлексов в виде симптомов Бабинского, Россолимо и других пирамидных рефлексов, снижение брюшных, кремастерных рефлексов, отсутствие атрофии). При дальнейшем нарастании сдавления мозга и его дислокации развиваются тетра-парез и тетраплегия с появлением двусторонних патологических рефлексов, повышением рефлексов и мышечного тонуса и на другой стороне. С нарастанием стволовых расстройств возникают витальные нарушения, двусторонняя мышечная гипотония.
Интересы практической нейрохирургии потребовали разделять травматические внутричерепные гематомы на малые (объемом до 50 мл), средние (от 50 до 100 мл) и большие (от 100 мл и выше). Различают гематомы и по их толщине, считая, что при толщине гематомы до 0,5 см показаний к оперативному лечению нет, а при толщине субду-ральной гематомы более 6 см шансов на выживание больного не остается. При толщине субдуральной гематомы в 1 см умирает 45% пациентов, при толщине в 1,23 см — 50%, а при толщине гематомы более 3,1 см летальность составляет 75% и более.