Март
Действия при наличии клинических признаков вклинения
Действия при наличии клинических признаков вклинения. Повышенное ВЧД развивается только у 40% пациентов с ТЧМТ, но высокое или неконтролируемое ВЧД является одной из наиболее частых причин смерти и инвалидизации после ТЧМТ.
- Шея.
Если имеют место признаки тенториального вклинения (или какие-либо другие симптомы прогрессирующего ухудшения неврологического статуса, которое нельзя объяснить внечерепной причиной), показано интенсивное лечение ВЧГ. Гипервентиляция — наиболее быстрый путь снижения ВЧД, при этом гипервентиляцию можно применять на фоне гиповолемии. Гипервентиляция не мешает оценивать неврологический статус пациента. Но сроки ее применения ограничены из-за нарушения механизмов ауторегуляции мозгового кровотока на фоне ги-покапнии.
Применение маннитола может помешать коррекции гиповолемии. Однако, если достигнута нормоволемия, маннитол может быть назначен в качестве одной из основных мер по снижению ВЧД. Применение осмодиуретиков требует тщательного контроля осмотического состояния крови.
1. Оценка системной травмы (в первую очередь выявление и коррекция артериальной гипотензии и гипоксии). Выполняются неотложные диагностические или лечебные хирургические процедуры (торакоцентез, перитонеальный лаваж).
2. Эндотрахеальная интубация, оксигенация крови. Восстановление объема циркулирующей крови. Нормовентиляция (РаС02 = 35 мм рт. ст.).
Лечение/профилактика психомоторного возбуждения и судорог (анальгетики, бензодиазепины, барбитураты, пропофол).
3. При развивающейся ВЧГ (признаки тенториального вклинения) вводят маннитол в начальной дозе 1 г/кг (поддерживающая доза 0,25 г/кг фракционно 4-6 раз в сутки под контролем натрия (осмолярности и диуреза), ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (РаСО2=28-30 мм рт. ст.) на период времени не более 6 ч. Указанные мероприятия проводят только при наличии признаков вклинения или прогрессирующего неврологического ухудшения, не связанного с действием экстракраниальных факторов (АГ, гипоксия и др.).
Больного при быстро нарастающем вклинении экстренно доставляют в операционную. Накладывают диагностические фрезевые отверстия (ДФО) в 3 стандартных точках с двух сторон. Первое отверстие накладывают в области перелома черепа или на стороне расширенного зрачка в височной области. ТМО обязательно вскрывают. В случае отсутствия гематом ДФО накладывают в теменной и лобной областях, затем процедуру повторяют с противоположной стороны.
4. После удаления объемного травматического образования (гематома, очаг раз-мозжения) больного переводят в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения ВЧГ. Если в результате КТ или операции показаний для удаления объемного образования нет, продолжают консервативное лечение ВЧГ.