Март
Практический алгоритм интенсивной терапии пострадавших с тяжелой ЧМТ
Практический алгоритм интенсивной терапии пострадавших с тяжелой ЧМТ, применяемый в учреждениях здравоохранения Южного федерального округа В.Д. Слепушкиным, Р.В. Ежовым, В.И. Кочиевой (2002), представлен ниже.
- Скорая помощь.
1. Принципы ведения больных на догоспитальном этапе. Артериальное давление может быть сниженным, нормальным или повышенным (церебральный шок). Провести обезболивание, начать инфузию физиологического раствора хлорида натрия или раствора Рингера, наложить шейный воротник Шанца. При отсутствии сознания начать инфузию кислорода, при возможности — произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ.
2. В больнице. Определить глубину нарушения сознания по шкале ком Глазго. Объем обследования:
неврологическое (нейрохирург, невропатолог, нейроофтальмолог);
• рентгенография черепа и грудной клетки в двух проекциях;
• эхоэнцефалоскопия; компьютерная электроэнцефалография; компьютерная томография — при неясном диагнозе;
• люмбальная пункция;
• лабораторное обследование по стандартной схеме;
• консультация хирурга.
2.1. Анестезиологическое пособие:
использовать полуоткрытый контур; недопустимо переразгибание головы;
• премедикация внутривенная — атропин и димедрол в обычных дозировках; недеполяризующий миорелаксант — полную дозу;
масочная вентиляция в режиме гипервентиляции (150-200% от должного МОД);
• внутривенно фентанил (4 мг/кг) + клофелин (1,25 м кг/кг); интубация трахеи;
ИВЛ, давление на вдохе не более 15 см вод. ст. для исключения повышения внутричерепного давления (ВЧД);
поддержание анестезии: фентанил 2,5 мг/кг/ч, клофелин 0,6 мкг/кг/ч, тио-пентал натрия 3,5 мг/кг/ч или пропофол (диприван) 2 мг/кг/ч. Миоплегия — ардуан. Только после этого — установка желудочного зонда!
• При наличии в ране вялопульсирующего мозга:
1) переход на режим нормовентиляции;
2) увеличение объема инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) под контролем АД, ЧСС, ЦВД, диуреза.
При наличии в ране пролабирующего, отечного мозга:
1. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (РаС02 — 30-35 мм рт. ст.).
2. Внутривенно маннитол 10% или 15% раствор 1 г/кг + лазикс 1 мг/кг.
3. Дополнительное введение барбитуратов.
4. Поверхностная гипотермия (пузыри со льдом на магистральные сосуды).
Нежелательно использовать: калипсол, эфир, закись азота, растворы глюкозы. После оперативного вмешательства — перевод больного в палату осуществлять только на управляемом дыхании!
3. Лечение острого периода ЧМТ (в среднем до 5-6 суток).
3.1. Не допускать и не использовать (принцип 5-ти «НЕ...»):
не допускать психомоторного возбуждения (уменьшает мозговой кровоток)
не допускать колебаний АД сист <90 и > 160 мм рт. ст.
не допускать Sp02 < 90%
не использовать для ИТТ растворы глюкозы
не применять ноотропные препараты
3.2. Искусственная вентиляция легких.
Помнить, что 90% больных с ЧМТ погибают от острой дыхательной недостаточности!
ИВЛ продолжается до выхода больного из коматозного состояния (выше 8 баллов);
полная синхронизация с респиратором путем применения наркотических, седативных препаратов, миорелаксантов;
при любых сомнениях в состоянии больного решать вопрос в пользу ИВЛ; через день проводить санационную бронхоскопию; кинетическая терапия — поворот каждые 2-3 ч, в том числе и на живот; при проведении ИВЛ свыше 5-6 суток — «переинтубация» трахеи или наложение трахеостомы.
3.3. Поддерживать параметры гомеостаза в следующих пределах: Sp02 — не ниже 94%;
• р02 (вена) — 50-60 мм рт. ст.; рС02 (вена) — 35-45 мм рт. ст.; водный баланс — нулевой или «+500 мл»; натрий плазмы крови — 135-145 ммоль/л; калий плазмы — 3,8-4,5 ммоль/л;
кальций плазмы ионизированный — 0,95-1,05 ммоль/л;
магний плазмы — 0,8-1,0 ммоль/л;
рН венозной крови — 7,35-7,45;
осмолярность плазмы крови — 295-305 мосм/кг;
гемоглобин — 85-100 г/л;
• гематокрит — 28-33%;
• температура тела <37,5°С.
Внимание! Манжетку для измерения АД не накладывать на стороне пареза.
3.4. Защита головного мозга.
«Магическая» смесь — 200 мг пропофола + 100 мг кетамина через каждые 6 ч в первые сутки инфузоматом.
Тиопентал-натрий — 2-4 мг/кг болюсно внутривенно, затем по 0,5-1,0 мг/кг/ч инфузоматом. Со 2-х суток дозу снизить на 50%. На 3-й сутки вводить по 0,5 г 2% р-ра в/м дважды в сутки. На 4-е сутки введение тиопен-тала натрия прекратить.
• Для усиления седации использовать диазепам по 20 мг через каждые 6 ч. Даларгин — по 3 мг каждые 6 ч в течение первых 5-6 суток.
Сернокислая магнезия — 20 мл 25% р-ра в 400 мл физиологического р-ра или р-ра Рингера, 2 раза в сутки.
Глюкокортикоиды: дексаметазон по 3 мг каждые 4 ч. Учитывать противопоказания: наличие гнойной инфекции, язвенной болезни в стадии обострения. Иметь в виду, что эффективность глюкокортикоидов не доказана!
3.5. Инфузионно-трансфузионная терапия. Объем строить из расчета нулевого баланса или «+ 500 мл», ориентируясь на показатели диуреза, ЦВД, физиологических потерь.
Использовать: физиологический р-р хлорида натрия, р-р Рингера. Растворы ги-дроксиэтилкрахмала назначать в первые 2-3 суток. 10% р-ры — не более 20 мл/кг массы тела в сутки. В последующие 3-5 суток назначают 6% растворы не более 33 мл/кг/сутки.
3.6. Коррекция нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия* В 90% случаев на 2-4 сутки развивается декомпенсированный метаболический
алкалоз, обусловленный гипокалиемией. Одновременно регистрируется гиперна-триемия, гипокальциемия и гипомагниемия. Коррекция метаболического алкалоза:
хлористый калий 4% р-р — до 120-150 мл в сутки;
витамин Вi по 10 мл 2 раза в сутки в составе инфузионной терапии;
• при неэффективности мероприятий — инфузия L-аргинина гидрохлорида одномолярного по формуле:
мл = BE х кг массы тела больного х 0,3.
Коррекция гипернатриемии — введение холодной воды в желудок в количестве 1-1,5 л д сутки.
Коррекция гипокальциемии — 200 мл 1% р-ра хлористого кальция дважды в сутки.
Коррекция гипомагниемии — усилить магнезиальную терапию до 30 мл 25% р-ра дважды в сутки.
3.7. Энтеральное питание начинается с третьих суток из расчета 2000-2500 ккал/сут-ки. Целесообразно использовать следующие препараты для энтерального питания:
Нутризон (энергетическая ценность 1 ккал/мл готовой смеси) Нутрилан (энергетическая ценность 1 ккал/мл смеси) Нутродрип интенсив (энергетическая ценность 1,2 ккал/мл смеси)
3.8. Противоотечная терапия. Показания:
на операционном столе по просьбе нейрохирурга;
при развитии дислокационного синдрома — неравномерность зрачков, учащение ЧСС, гипертермия;
при быстром (в течение нескольких часов) ухудшении неврологической симптоматики. Принципы:
маннитол из расчета 1 мг/кг массы тела 15-20% раствор + 100 мг лазикса в/в в течение 15-20 мин (не чаще 1 раза в 3 дня);
спинномозговая пункция — выпустить 15-30 мл ликвора до снижения напряжения мозга под кожей и появления отчетливой пульсации мозга;
• умеренная гипотермия (холод на крупные сосуды);
при низком АД: инфузия 7,5% р-ра хлорида натрия из расчета 4-5 мл/кг в течение 10-15 мин.
4. Лечение в период ранней компенсации (при восстановлении элементов сознания) 4.1. Активирующая терапия:
инстенон по 2 мл 2 раза в сутки в 250 мл 5% р-ра глюкозы — 5-6 суток (не использовать при наличии у больного судорожной готовности); актовегин — 1-2 г в сутки в 250 мл 5% р-ра глюкозы — до 10 суток; пирацетам 20% р-р по 10 мл утром и днем — до 20 суток; церебролизин по 10 мл в первую половину дня — до 20 суток;
• реамберин 400 мл в первую половину суток — в течение 5-7 дней; неотон (фосфокреатин) 1-2 г в сутки на 250 мл 5% р-ра глюкозы; кортексин по 10 мг в/м в первую половину суток — в течение 10 дней.
Вся активирующая терапия проводится в первую половину дня. На ночь — легкая седация диазепамом (с целью приведения больного к нормальному биоритму). Использовать одномоментно не более двух активирующих препаратов, один из которых из группы ноотропов (инстенон, пирацетам, церебролизин, кортексин), второй — из группы метаболитов (актовегин, реамберин, неотон).
Использование приведенного алгоритма в течение года позволило уменьшить летальность больных с тяжелой ЧМТ на 7% (Слепушкин В.Д. и др., 2002).