Март
Ишемия и гипоксия нейронов
Центральной доктриной интенсивной терапии черепно-мозговой травмы является профилактика и лечение вторичных ишемических атак. Для предотвращения необратимых изменений в мозге важно не просто поддержание притока крови к мозгу, а соответствие доставки к мозгу необходимых метаболитов и потребности нейронов в них.
- Нейроны.
Можно сформулировать эту задачу следующим образом: «поддержание оптимального притока к мозгу богатой кислородом крови». Полезными являются те лечебные мероприятия, которые приводят к нормализации оксигенации мозга, снижению ВЧД и повышению ЦПД. Необходимо воздержаться от тех воздействий, которые приводят к снижению насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови мозга ниже 55-60%, снижению ЦПД ниже 70 мм рт. ст. и повышению ВЧД более 25 мм рт. ст. В каждом конкретном случае использование системы нейромониторинга, позволяющей проводить интегра-тивную оценку различных показателей давления и оксигенации, дает возможность выработать адекватную лечебную стратегию при ЧМТ.
Профилактика и лечение вторичных ишемических повреждений обеспечивается снижением ВЧД, увеличением системного АД и поддержанием ЦПД выше 70 мм рт. уг. Для снижения ВЧД, как уже указывалось выше, могут применяться гиперос-молнрные растворы и гипервентиляция. Для повышения АД необходима инфузион-ная терапия в объеме 50-60 мл/кг/сут и использование симпатомиметиков. При проведении инфузионной терапии соблюдается принцип «4 норм» — осмолярности крови, гликемии, натриемии и калиемии. Предпочтение отдается кристаллоидам из-за доказанного снижения летальности при травматических повреждениях по сравнению с использованием коллоидов. Для профилактики коагулопатии применяют 2|)0-250 мл свежезамороженной плазмы или 50-100 мл криопреципитата ежедневно Или через день. Для коррекции анемии (гемоглобин менее 100 г/л) используют периодические трансфузии эритромассы. Симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин) применяют параллельно с проведением инфузионной поддержки, желательно с использованием инвазивного гемодинамического мониторинга. Эффект препаратов отмечается практически немедленно («на игле»), является хорошо контролированным при изменении дозы. Дозу симпатомиметиков подбирают, исходя от гипертензивного эффекта и отсутствия побочных осложнений — тахикардии более 150 в 1 мин и гемодинамически значимых суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма. Начальные дозы препаратов составляют: допамин — 2-3 мкг/кг/мин, адреналин — 0,04-0,06 мкг/кг/мин, норадреналин — 0,08-0,1 мкг/кг/мин. Дозы постепенно повышают до достижения уровня ЦПД более 70 мм рт. ст. Увеличение дозировок вазопрессорных препаратов прекращается при достижении необходимого уровня ЦПД или возникновении побочных осложнений. Средние дозы допамина, при которых удается получить необходимый гипертензив-ный эффект, составляют 12±2,5 мкг/кг/мин, адреналина — 0,15±0,05 мкг/кг/мин, норадреналина — 0,3±0,1 мкг/кг/мин. Все симпатомиметики индуцируют поли-урию (при условии купирования гиповолемии). Темп диуреза увеличивается в 2-3 раза и достигает 200-250 мл/ч, что требует соответствующего увеличения темпа инфузионной терапии (количество вводимых кристаллоидных растворов у отдельных пациентов может достигать 12-15 мл/кг/сут) (ЦаренкоС.В., 2003).
С целью улучшения дренажа трахео-бронхиального дерева С.А. Борухов и др. (1992) рекомендуют использовать ультразвуковой туманообразователь «Томакс» с дозатором «Линеомат» для дозированного введения смеси антибиотиков и муколитиков. Авторы с помощью данного аппарата вводили в дыхательные пути 5 мг трипсина в 20 мл физиологического раствора. Наш опыт применения ультразвуковых ингаляторов убеждает в высокой их эффективности для введения в трахео-бронхиальное дерево муколитиков совместно с иммуномодулятором леакадином в дозе 0,2-0,3 г на ингаляцию.
Современное лечение заболеваний дыхательных путей предполагает широкое использование аэрозольной терапии, что связано с возможностью быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, высокой местной активностью ингаляционных средств, неинвазивностью и уменьшением системных побочных эффектов (Чуча-линА.П, 1999).
Группа риска по возникновению пневмонии в послеоперационном периоде в С. Скуряхиным и др. (2003) определена следующим образом:
1 • Больные, перенесшие продолжительный по времени наркоз с управляемым Дыханием.
2. Хирургические вмешательства на органах грудной клетки и верхнего этаЖа брюшной полости.
3. Сопутствующие заболевания бронхолегочной системы.
4. Ожирение.
5. Деформирующие заболевания костно-мышечной системы.
6. Курение.
7. Профессиональные вредности, влияющие на легкие.
8. Длительное лечение иммуносупрессорами.
9. Неврологическая патология, энцефалопатии различного генеза, дем^нтные расстройства.
У пациентов реанимационных отделений ингаляционная терапия проводится через встроенные в контур дыхательного аппарата небулайзеры. Терапия, проводимая с помощью небулайзеров, позволяет осуществить быстрое и высокоэффективное местное фармакологическое воздействие, а также проводить профилактическое воздействие на дыхательные пути у больных с хроническими воспалительными заболеваниями бронхов и легких в предоперационном периоде, а также эффективно проводить лечение возможных бронхолегочных осложнений (Семиголов-ский Н.Ю., 1994; Скуряхин B.C. и др., 2003).
Небулайзерная терапия действует на основные звенья патогенеза пневмонии: бронхообструкция, бронхообтурация, бактериальная инвазия, иммуносупрессия.