Март
Стандарт оценки неврологических нарушений
Стандарт оценки неврологических нарушений при изолированной травме позвоночника и спинного мозга. В связи с актуальностью проблемы стандартизации оценки неврологических нарушений при изолированной травме позвоночника и спинного мозга А.А. Гринь и Д.Е. Яриков (2000) приводят универсальную классификацию торакальных и поясничных повреждений позвоночника, разработанную коллективом зарубежных специалистов из 5 стран (Швеции, Канады, США, Германии* и Франции) [Magerl F. et al, 1994].
- Спинной мозг.
Эта классификация содержит критерии того или иного вида повреждения позвоночника, и в соответствии с этим имеются показания к определенному виду оперативного вмешательства [Басков А.В., Яриков Д.Е, 1998]. Целесообразно использовать международные стандарты, имеющие цифровое выражение, для оценки неврологических нарушений при травме позвоночника и спинного мозга [Яриков Д.Е. и др., 1999]. В качестве критериев состояния спинного мозга, согласно международным стандартам неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга (ISCSCI — International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury), использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность. Неврологическим расстройствам в аногенитальной зоне уделено особое внимание. Именно эти критерии определены как наиболее объективные, в отличие от состояния функции тазовых органов, мышечно-суставного чувства и живости рефлексов. Двигательные функции оцениваются проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (С^-Т^ и 5 сегментов для нижних (L2-SO конечностей.
Ключевые группы мышц верхних конечностей (С5-ТО: сгибатели локтя (С5), разгибатели кисти (С6), разгибатели локтя (С7), сгибатели дистальной фаланги 3 пальца (С8), абдукторы 5 пальца (Т^.
Ключевые группы мышц нижних конечностей (L2-Si): сгибатели бедра (L2), разгибатели колена (L3), тыльные сгибатели стопы (L4), разгибатели 1 пальца (L5), подошвенные сгибатели пальцев (Si).
Мышечную силу оценивают следующим образом: 0 — плегия, 1 — пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп, 2 — активные движения в облегченном положении, 3 — активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги), 4 — активные движения с преодолением некоторого сопротивления, 5 —- активные движения против полного сопротивления.
Силу мышц оценивают с двух сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается, то ставят значок НТ — не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.
В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера поражение спинного мозга считается неполным. Это во многом определяет прогноз и тактику лечения. Необязательной, но желательной является оценка функции диафрагмы, дельтовидных мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих мышц бедра.
Чувствительность проверяют в 28 сегментах с 2 сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. Точки на туловище расположены по среднеключичной линии: С2 — затылочный бугор, С3 — надключичная ямка, С4 — вершина акромиально-ключичного сустава, С5 — латеральная сторона локтевой ямки, С$ — большой палец, С7 — средний палец, С8 — мизинец, Т{ — медиальная сторона локтевой ямки, Т2 — вершина подмышечной впадины, Т3 — третий межреберный промежуток, Т4 — уровень сосков, Т6-Т9 — соответствующие межреберные промежутки, Т10 — уровень пупка, Ти — одиннадцатый межреберный промежуток, Т12 — паховая складка, L{ — половина расстояния между Т12 и Ьг, L2 — середина передней поверхности бедра, L3 — медиальный мыщелок бедра, L4 — медиальная лодыжка, L5 — тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюс-но-фалангового сустава, S{ — латеральная поверхность пятки, S2 — подколенная ямка по средней линии, S3 — седалищный бугор, S4_5 — перианальная зона.
Чувствительность оценивают по следующей шкале: 0 — отсутствие чувствительности, 1 — нарушенная чувствительность, 2 — нормальная чувствительность.
Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оценивают как отсутствие болевой чувствительности. Тактильную чувствительность определяют касанием ваткой или волосками Фрея.
Результаты вносят в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах с 2 сторон максимальное число баллов 56. Дополнительно определяют анальную чувствительность для определения степени повреждения — полное или нет.
В качестве необязательных, но рекомендуемых пунктов при оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления, которые оценивают как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Для оценки мышечно-суставного чувства предлагают тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносят в карту, но дают дополнительную информацию о степени повреждения.
Для более полной характеристики неврологического статуса определяют также:
Неврологический уровень — наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов).
Двигательный уровень — наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией. Большинство мышц иннервируются более чем одним корешком, обычно корешками двух сегментов. Поэтому отношение одной мышцы или одной мышечной группы к единственному сегменту является упрощением. Иннервация мышцы одним сегментом при отсутствии иннервации другим приводит к слабости. Двигательный уровень определяют как наиболее низкий сегмент с силой мышц не менее 3 баллов при условии, что мышцы вышерасположенного сегмента имеют нормальную силу — 5 баллов,
Чувствительный уровень — наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией.
Зона частичного поражения — дерматомы и миотомы каудальней неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию. Необходимо указывать точное число сегментов с нарушенной двигательной или чувствительной функцией с двух сторон — зона частичного поражения. Термин относится только к полным поражениям. При этом под дерматомом понимают область кожи, иннервируемую чувствительными аксонами одного нервного корешка, а под миотомом — мышечные волокна, иннервируемые двигательными аксонами одного корешка.
По степени повреждения спинного мозга всех больных классифицируют на 5 групп:
А — полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в S4-S5 сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности;
В — неполное: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5;
С — неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов;
D — неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила более или равна 3 баллам;
Е — норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.
Неполным повреждениям спинного мозга могут соответствовать следующие клинические синдромы: центромедуллярный синдром — повреждение встречается практически только в шейном отделе, характеризуется сохранением чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конечностях над нижними; переднемедуллярный синдром — нарушение двигательных функций, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности; синдром Броун-Секара (половинное повреждение спинного мозга, более характерное для ножевых ранений и опухолей) — нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и потеря болевой и температурной чувствительности на противоположной; синдром поражения конуса и конского хвоста — вялый паралич ног и арефлекторные мочевой пузырь и кишечник.
Классификация использует следующие определения. Тетраплегия — нарушения или потеря функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне. Параплегия — нарушения или потеря функций туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, а также повреждения конуса или корешков конского хвоста. Термины тетрапарез и парапа-рез использовать не рекомендуется как неточные [Гринь А.А., Яриков Д.Е., 2000].