Авг
Повреждающие механизмы и клинические проявления основных нозологических форм взрывной нейротравмы
Многообразие взрывных поражений черепа и головного мозга, возникающее в результате прямого травмирующего воздействия взрыва, может быть объединено в две основные нозологические формы — взрывные ранения и взрывные травмы. Для каждой из них характерен свой особый клинический «портрет», отражающий устойчивое своеобразие повреждающих механизмов и патоморфологических проявлений.
- Череп.
Взрывная травма — разновидность взрывных поражений, объединяющая открытую и закрытую травму черепа и головного мозга, в возникновении которой решающую роль играет повреждающее воздействие на человека взрывной волны. Как правило, этот вид поражений возникает в условиях защищенности людей от поражения ранящими снарядами. Взрывная травма наиболее характерна для подрывов людей в транспортных средствах.
Защитные свойства корпуса значительно уменьшают повреждающие возможности вторичного действия взрыва — осколков, а ударное и динамическое давление взрывной волны трансформируется в метательный (перемещение тела в пространстве) эффект взрыва.
В этих условиях мозг подвергается как бы двухкомпонентному повреждающему воздействию. Вначале травма мозга происходит в момент придания телу ускорений, что сопровождается распространением ударо-сотрясающих ускорений на мозг с основания черепа по механизму «насаживания топора на топорище» [Голь-ман СВ., 1950]. При этом возникают преимущественно диффузные аксональные повреждения [Потапов А.А. с соавт., 1986, 1989; Adams J.H., 1975; Adams J.H. et al.,1977], вызванные аксиальными и угловыми ударо-сотрясающими ускорениями [Gennarelli T.A. et al.,1983; Lobato R.D. et al.,1983]. Вторая фаза повреждения мозга приходится на момент тормозных соударений, черепно-мозговые повреждения при этом могут носить как диффузный, так и локальный характер.
Результатом прямого травмирующего воздействия взрыва на мозг могут явиться следующие основные варианты его повреждения:
• тяжелое локальное + тяжелое диффузное повреждение;
• тяжелое локальное + легкое диффузное повреждение;
• тяжелое диффузное + легкое локальное повреждение;
• легкое локальное + легкое диффузное повреждение.
Взрывное ранение — разновидность взрывных поражений, характеризующаяся преобладанием в клинической картине и морфологическом субстрате взрывной политравмы повреждений, нанесенных ранящими снарядами (первичными и вторичными). Как правило, этот вид повреждений возникает при подрывах незащищенных людей на местности, реже в бронеобъектах. При этом виде поражений пострадавший подвергается одномоментному воздействию практически всех поражающих факторов взрыва. Взрывные ранения характеризуются сочетанием ранений первичными и вторичными ранящими снарядами с ожогами, опадениями кожных покровов и ранами, наносимыми горящим взрывчатым веществом, каплями расплавленного металла, на фоне повреждающего воздействия избыточного давления и метательного эффекта взрывной волны.
Таким образом, в условиях одномоментного воздействия на пострадавшего различных повреждающих механизмов характер взрывного поражения будет определяться повреждением, в максимальной степени определяющим тяжесть состояния пострадавшего.
Поражающие факторы взрыва могут оказывать как прямое повреждающее воздействие на мозг в форме преимущественно вторичного и третичного действия взрывной волны, так и определять тяжесть страдания мозга путем опосредованного воздействия. Этот механизм также нашел свое отражение в структуре диагноза, характеризующего не только тяжесть совокупного его поражения, но и механизмы формирования церебральных расстройств.
Соотношение прямого и опосредованного повреждений мозга в совокупном Ущербе взрывного воздействия имеет решающее значение в определении лечебной тактики. Важнейшей задачей нейрохирурга в процессе проведения сортировки пострадавших этого профиля является выделение лиц с прямыми повреждениями мозга, поскольку только к этой категории раненых относятся нуждающиеся в хирургическом лечении. Вместе с тем только с учетом механизмов опосредованного стРадания мозга возможно эффективное лечение прямых травм и ранений.
В качестве обобщения суждений, отражающих наши подходы к рассматриваемой проблеме, могут быть сделаны следующие выводы:
1. Диагноз взрывного черепно-мозгового поражения, главным требованием к которому является максимально точное отражение состояния мозга, должен строиться на основе учета и анализа повреждающих механизмов взрывного воздействия, вызвавших основное и сопутствующее повреждения.
2. Определение тяжести состояния пострадавшего с взрывным поражением включает в себя тщательный анализ всех составляющих взрывного поражения, что в значительной степени определяет направленность проводимых лечебных мероприятий.
3. Деление пострадавших с взрывными черепно-мозговыми поражениями на группы по преимущественному повреждающему воздействию является необходимым дополнением к общепринятой классификации травм и ранений головного мозга, отражающим основные особенности механизмов формирования патологических изменений в мозге при взрыве.
4. Непременным условием формулировки диагноза взрывных поражений является отражение состояния мозга с помощью классических нозологических форм открытой или закрытой черепно-мозговой травмы, что обеспечивает возможность приведения всего многообразия форм боевых повреждений к хорошо известным и понятным рубрикам травм и ранений мозга, подкрепленных устойчиво повторяющимися морфологическими проявлениями. Включение в формулировку диагноза сведений о взрывном механизме поражения отражает дополнительное травмирующее воздействие на мозг основных составляющих воздушной политравмы, сопровождающейся формированием синдрома суммации ущерба.