Июнь
Доминирующие клинические синдромы в остром периоде взрывных поражений
Доминирующие клинические синдромы в остром периоде взрывных поражений, некоторые аспекты неотложной помощи при них.
- Палата в больнице.
Особый характер взрывной политравмы, своеобразие повреждающих механизмов и характера сочетаний ранений и травм при взрывах являются объективной причиной тех трудностей, с которыми сталкиваются клиницисты при оказании помощи этой категории пострадавших.
Опосредованное страдание мозга за счет тяжелых внечерепных повреждений, отмечающееся в подавляющем большинстве случаев тяжелых взрывных поражений, является причиной участия нейрохирурга в первичном осмотре, обследовании и сортировке практически всех тяжело пострадавших. Именно это обстоятельство заключает главную причину включения врача-нейрохирурга в группы медицинского усиления, направлявшиеся на этапы квалифицированной помощи районов проведения боевых операций. При всей важности, целесообразности и актуальности такой работы не вызывает сомнений и то, что подобное использование нейрохирургов возможно только в условиях локального конфликта.
Сочетанный, многофакторный характер повреждений, вызванных взрывом, нередко оттесняет на второй план решение сугубо нейрохирургических проблем, выдвигая в число первоочередных задач немедленную стабилизацию витальных функций — устранение острых дыхательных нарушений, экстренный гемостаз, коррекцию артериаль- * ного давления. Подобная схема лечебных мероприятий характерна и для политравмы мирного времени [Лихтерман Л.Б., Фраерман А.П., 1977; Корнилов ВА ссоавт., 1987].
В лечении пострадавших с взрывной политравмой, как и при оказании помощи всем категориям раненых с сочетанными повреждениями, принято выделять три главных этапа [Цибуляк Г.Н. с соавт., 1987; Брюсов П.Г., 1990; VassonisD., 1981]:
купирование состояний, угрожающих развитием нарушений витальных функций, лечение того повреждения и нарушений тех функций, которые представляют наибольшую непосредственную опасность для жизни больного или препятствуют лечению других повреждений;
• лечение локальных черепных и внечерепных повреждений и профилактика осложнений;
восстановительное лечение, медицинская и социально-трудовая реабилитация пострадавших.
Для выяснения ведущих клинических синдромов, обусловивших гибель раненых, мы предприняли анализ структуры летальных исходов пострадавших нейрохирургического профиля в зависимости от причин смерти на этапах медицинской помощи, установив при этом, что если при пулевых ранениях половина всех пострадавших погибает от массивных разрушений головного мозга, а почти треть — от мозговых инфекционных осложнений, то при взрывных поражениях ведущими причинами смерти были кровопотеря и тяжелые ушибы мозга.
Основными причинами гибели пострадавших с взрывными поражениями на этапе квалифицированной помощи явились невозможность остановки кровотечения из мозговой раны и дыхательные расстройства у погибших с грубыми разрушениями лица и ушибами мозга, что соответствует данным кафедры военно-полевой хирургии ВМедА [Корнилов В.А. с соавт., 1987] по анализу политравмы мирного времени. Сходные данные приводят P.R. Dodge, A.M. Meirowsky (1952); Н.А. Crocard (1975).
Полученные сведения диктуют необходимость поиска путей усовершенствования этих важных мероприятий неотложной помощи применительно к пострадавшим с тяжелыми взрывными поражениями.
Опыт использования существующих образцов воздуховодов для поддержания надежной проходимости дыхательных путей улиц с расстройствами сознания в условиях локального военного конфликта убедил нас в недостаточной эффективности последних. Узкий просвет, сложности фиксации этих устройств в полости рта резко ограничивали возможности их применения.
Идея о неотложной трахеостомии, выполняемой на этапе первой медицинской помощи [Aboud S.H., Sulaiman TJ., 1983], не нашла своего воплощения даже в локальных военных конфликтах. Период транспортировки пострадавшего до этапа квалифицированной медицинской помощи, где ему могло бы быть оказано реаниматологическое пособие с надежным восстановлением проходимости дыхательных путей, является критическим для пострадавших с тяжелыми взрывными поражениями [Elmauer S., 1987; Kunze К., 1984]. Даже включение врачей-анестезиологов в состав рейдовых групп, часто практиковавшееся при медицинском обеспечении боевых операций в Республике Афганистан, не обеспечило эффективного решения этой проблемы.
Интубация пострадавшего с разрушениями лицевого черепа в состоянии психомоторного возбуждения без использования миорелаксантов — весьма сложная задача даже для этапа специализированной помощи [Salem J.E., 1967], в полевых же Условиях она практически невыполнима.
Показательным в этом плане является тот факт, что из 112 пострадавших с тяжелыми взрывными поражениями, доставленными на этап специализированной помощи непосредственно с места ранения, грубые обструктивные нарушения дыхания, устранение которых потребовало неотложного проведения мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей, имели место у 10,7% (12 человек).
Положение усугублялось и тем, что пострадавшим с сочетанными вне- и внутричерепными повреждениями на передовых этапах медицинской эвакуации в качестве основного противошокового средства широко использовались наркотические анальгетики, что способствовало развитию дыхательных расстройств.
В ряде случаев имеет место сочетание черепно-мозговых повреждений с тяжелыми внечерепными травмами и ранениями, при которых исход лечения раненых в неменьшей степени определяется эффективностью и своевременностью мероприятий неотложной помощи, чем качеством специализированного пособия. Эффективность купирования дыхательных нарушений в первые минуты после ране-<, ния является определяющим условиемдостижения благоприятного функционального результата всего комплекса лечения у этой категории пострадавших.
Неоправданно широкое и подчас бездумное использование наркотических анальгетиков явилось характерной особенностью оказания медицинской помощи на передовых этапах. Подобное проведение «противошоковой» терапии явилось еще одной причиной, определившей настоятельный поиск простых и эффективных способов надежного поддержания проходимости верхних дыхательных путей у пострадавших нейрохирургического профиля, определило высокую степень заинтересованности нейрохирургов в разработке таких методик.
Эффективным способом решения этой проблемы явилось внедрение в деятельность лечебных учреждений в Республике Афганистан модифицированного способа «спасающей от трахеостомии» трансназальной интубации трахеи. Методика была адаптирована к полевым условиям и впервые успешно применена в рамках данного военного конфликта В.Ю. Шаниным в 1984 г. Трансназальная интубация в предложенной модификации осуществлялась путем «слепого» введения интуба-ционной трубки по проводнику, введенному через нос, что исключало необходимость использования ларингоскопа, нейролептиков и релаксантов.