Март
Общие принципы патогенетической терапии у пострадавших с взрывными поражениями черепа и головного мозга
Использование традиционных клинических принципов лечения сочетанных повреждений, основывающихся на максимально быстрой и полной коррекции (приведении к норме) сменяющих друг друга на различных этапах травматической болезни доминирующих патологических синдромов, применительно к взрывной политравме весьма спорно.
- Череп.
В условиях многофакторности взрывного поражения резко возрастает альтернативность лечебных мероприятий. Попытка устранения одного патологического синдрома неизбежно сопровождается усугублением другого. Проведение в качестве противошоковых мероприятий инфузи-онной терапии в условиях первичной сердечно-легочной недостаточности несет реальную угрозу нарастания гипертензии в системе малого круга. Дегидратацион-ная терапия, сопровождаясь гемоконцентрацией, усугубляет дисциркуляторные расстройства и, прежде всего, в наиболее уязвимых местах — головном мозге, легких, сердце и т.д.
По этим соображениям мы считаем главной задачей лечебной программы у этой категории пострадавших не стремление к «нормализации» основных показателей жизненно важных функций, а проведение мер, направленных на создание оптимальных условий функционирования саногенетических механизмов.
Шок, кровопотеря, явления эндотоксикоза и расстройства сознания являются ведущими синдромами в клинике острого периода взрывных поражений. Вполне понятно, что именно на их устранение направлены первоочередные лечебные мероприятия. Однако традиционно сложившийся механизм их коррекции предполагает интенсивные лечебные мероприятия, направленные прежде всего на восстановление ряда физических констант организма (артериальное давление, частота пульса, центральное венозное давление). К сожалению, чаще всего в повседневной лечебной практике это достигается массивным введением в сосудистое русло сред, грубо меняющих условия существования клеточных структур крови (гипо- и гипер-осмолярные растворы, крупномолекулярные соединения и т.д.).
Важно и то, что чем тяжелее взрывное воздействие, чем массивнее зона разрушений, тем интенсивнее осуществляется инфузионная терапия у таких пострадавших, следовательно, тем более значимо ее влияние на иммунобиохимический статус пострадавшего. Вместе с тем усугубление силы взрывного воздействия прямо пропорционально отягощает степень диффузных тканевых (клеточных) повреждений, в том числе и нейронов, делая более уязвимыми и чувствительными к гомеостатическому непостоянству, усугубляемому как травмой, так и артифициальными воздействиями.
Показатели функционального и морфологического состояния клеточного звена иммунной системы в этих условиях с полным правом могут расцениваться не только как показатели вторичного иммунодефицита с угрозой, прежде всего, инфекционных осложнений, а как интегральный критерий благополучия (или неблагополучия) общеорганизменного клеточного гомеостаза. Динамическая оценка этих показателей может рассматриваться в качестве объективного интегрального показателя эффективности и адекватности проводимой терапии. К 3-7 суткам болезни они оказываются гораздо более информативными, чем классические константы общеклинического и биохимического исследования крови, которые, как правило, именно в терминальном периоде болезни приходят к «норме», на фоне «застывшего» уровня состояния сознания по типу умеренной комы или апаллического синдрома. В этот же период происходят максимальные изменения в клеточных структурах, являющиеся результатом как массивного травматического воздействия, так и неуст-раненного, а иногда и усугубленного неблагополучия первых часов после травмы [Бейер В.А., 1946]. Стремление к массивным инфузиям в этот период таит в себе реальную угрозу грубых нарушений в системе физико-химического гомеостаза [RothG.,1972].
Анализ изменений морфофункциональных показателей клеточного иммунитета еще раз подтверждает положение о том, что чем тяжелее поражение, возникающее У пострадавшего, тем более точной, целенаправленной и щадящей должна быть интенсивная терапия. Объем и качество прежде всего инфузионной терапии должны определяться с учетом всех звеньев патогенетической цепи и надежного мониторинга иммунологических и биохимических показателей гомеостаза. В этом плане, перефразируя известное выражение Н.Н.Бурденко (1943), можно с уверенностью сказать, что при всех вариантах не нужно забывать, что интенсивная терапия «наспех», «вслепую», при пальцевом обследовании, как и «лихорадочное трепанирование», приносит только вред.
Вполне понятно, что возможности полноценного контроля всех необходимых показателей резко отличаются от потребностей в них, особенно на этапах, где проведение интенсивной терапии раненым наиболее значимо. В этих условиях, по нашему мнению, при проведении интенсивной терапии должен соблюдаться принцип, в соответствии с которым лечебные мероприятия должны быть в максимально возможной степени направлены на экстренное устранение причин, обусловливающих доминирующий клинический синдром у пострадавшего. Восстановление внешнего дыхания, местная остановка кровотечения, борьба с болью являются безусловно во всех этих случаях первоочередными задачами. Важной особенностью противошоковых мероприятий у пострадавших с черепно-мозговыми повреждениями является стремление к блоку афферентных раздражителей максимально близко к месту возникновения патологической болевой ирритации (зоне повреждений). В условиях грубо нарушенных механизмов центральной регуляции нейро-висцеральных взаимоотношений сокращение потока раздражителей от обширных зон повреждений, столь характерных для поражений при взрыве, является важнейшим условием восстановления координирующей деятельности центральной нервной системы. Так, из 17 пострадавших, у которых тяжелые черепно-мозговые поражения сочетались с тяжелыми взрывными разрушениями конечностей и сопровождались шоком, у 12 представилось возможным в процессе оказания им неотложной помощи достичь стабилизации показателей артериального давления уже только выполнением футлярных и проводниковых новокаиновых блокад.
Попытки активной медикаментозной коррекции «основополагающих» клинических показателей (артериального давления, пульса, числа дыханий, почасового диуреза) посредством столь широко использующихся в практике лечения мирной политравмы вазопрессоров, кардиотонических средств, диуретиков, при лечении взрывных поражений могут быть оправданы только в качестве крайней меры. Основой же лечебной программы при этом виде боевой патологии должно явиться проведение мероприятий, направленных на создание наиболее благоприятных условий для деятельности собственных регуляторных механизмов. Так, например, по данным K.E.Richard (1991), одним только приданием функционально выгодного положения пострадавшему с черепно-мозговой травмой в сочетании с нормализацией внешнего дыхания может быть достигнуто снижение внутричерепного давления, адекватное введению маннита в дозе 1 г/кг массы тела пострадавшего.
С этой точки зрения у пострадавших с черепно-мозговыми повреждениями восполнение объема циркулирующей жидкости предпочтительно осуществлять энте-ральным путем. Этим достигается включение собственных регулирующих механизмов организма пострадавшего, обеспечивающих наиболее целесообразный гидродинамический баланс [Анохин П.К., 1980].
Введение жидкости, белков, электролитов и т.д. в организм пострадавшего через «естественный биологический барьер» сводит до минимума эффект «качелей», выраженность которого прямо пропорциональна «интенсивности лечения».
При отсутствии возможностей эффективного контроля адекватности не только объема, но и качества инфузионной терапии, видимо, оправданно использовать внутривенный путь введения прежде всего для гемотрансфузий и инфузий сред, максимально близких по своим физико-химическим параметрам к сыворотке.
Развивающиеся при тяжелых поражениях функциональные и морфологические изменения иммунокомпетентных клеток, нарушения центральных механизмов иммунологической реактивности ставят под сомнение возможности эффективной медикаментозной иммунокоррекции.
В этих условиях наиболее реальным путем предотвращения иммунологического паралича является максимально возможное уменьшение антигенной нагрузки [Адо А.Д.,1952]. Последнее может быть достигнуто проведением полноценной хирургической обработки, эффективным и продолжительным промывным дренированием, созданием условий к возможно раннему восстановлению целостности ге-матоэнцефалического барьера.