Март
Метод терапевтической гемодилюции при ишемическом церебральном инсульте
Метод терапевтической гемодилюции при ишемическом церебральном инсульте (ИЦИ) с применением инфукола гидроксиэтилкрахмала.
Применение терапевтической гемодилюции при лечении ИЦИ основано на использовании двух основных патогенетических механизмов.
- Тромбоциты.
При изоволемической гемодилюции необходимо добиваться снижения показателя гематокрита и уменьшения вязкости крови, за счет чего улучшаются микроциркуляция и снабжение кислородом тканей мозга. В случае применения гиперволемической гемодилюции необходимо поддерживать повышение АД, что должно способствовать возрастанию перфузии.
Стандартный вариант метода проведения терапевтической гемодилюции при ИЦИ состоит из следующих мероприятий:
1. «Загрузочная доза» в зависимости от показателя гематокрита:
а) при гематокритном числе менее 40% (гиперволемическая терапевтическая гемодилюция): 500 мл 6% раствора инфукол ГЭК и 500 мл раствора электролита в течение 1 ч;
б) при гематокритном числе более 40% (изоволемическая терапевтическая ге-* модилюция): взятие 500 мл крови с одновременным введением 500 мл 6% раствора инфукол ГЭК и 500 мл раствора электролита в течение 1 ч.
2. Терапевтическая гемодилюция в 1-4-е сутки:
а) при гематокритном числе менее 40% (гиперволемическая терапевтическая гемодилюция): 1000 мл 6% раствора инфукол ГЭК и 1000 мл раствора электролита в течение 24 ч;
б) при гематокритном числе более 40% (изоволемическая терапевтическая гемодилюция): взятие 500 мл крови с одновременным введением 500 мл 6% раствора инфукол ГЭК и 500 мл раствора электролита в течение 24 ч.
3. Терапевтическая гемодилюция на 5-10-е сутки: гиперволемическая терапевтическая гемодилюция: 500 мл 6% раствора инфукол ГЭК и 500 мл раствора электролита в течение 12 ч.
4. Применение сердечных гликозидов по стандартной схеме в соответствии с клиническими показаниями.
5. Торможение агрегации тромбоцитов:
а) 1-4-е сутки: однократная инъекция ацетилсалициловой кислоты по 500 мг в сутки (внутричерепные кровотечения должны быть исключены);
б) 5-10-е сутки: однократная инъекция ацетилсалициловой кислоты по 500 мг в сутки и витамин С в таблетках (по 400 мг в сутки).
6. Применение гемореологически активных препаратов (средств, улучшающих мозговое кровообращение) и средств, улучшающих мозговой метаболизм.
ноотропы по клиническим показаниям;
пентоксифиллин в обычных дозах (200-300 мг 2 раза в сутки внутривенно).
7. Применение сопутствующей лекарственной терапии: эуфиллин, кавинтон, инстенон, актовегин, курантил, сермион, кортикостероиды, осмодиуретики — при проведении терапевтической гемодилюции растворами инфукол ГЭК может быть исключено.
Дополнительные указания:
1. Начинать терапевтическую гемодилюцию необходимо как можно раньше, буквально при первом же контакте с больным.
2. Острое значительное повышение внутричерепного давления служит противопоказанием к дальнейшему проведению терапевтической гемодилюции.
3. Незначительное внутричерепное кровотечение не является противопоказанием к дальнейшему проведению терапевтической гемодилюции.
4. Введение 6% раствора инфукола ГЭК должно проводиться непрерывно, в том числе и в ночное время.
5. Объем вводимого 6% раствора инфукола ГЭК должен быть соотнесен с сократительной способностью сердца (необходимо следить за частотой сердечных сокращений).
6. Возможно применение соответствующего объема 10% раствора инфукола ГЭК с корректирующим введением раствора электролита (необходимо при этом избегать перегрузки натрием).
7. При проведении изоволемической гемодилюции недопустимо возникновение гиповолемии: взятие крови происходит одновременно с введением 6% раствора инфукола ГЭК, скорость взятия крови никогда не должна превышать скорость введения раствора инфукола ГЭК.
8. Целесообразно добиваться первоначального снижения гематокритного числа н* 12-15%.
9. При угрозе возникновения отека мозга показаны: приподнятая позиция тела (30°), позиция головы, облегчающая венозный отток, быстрое введение гиперосмотических препаратов (глицерол, сорбитол). Введение кортизона и диуретиков не показано [Попов В.В. и соавх, 2000].
Показания к применению терапевтической гемодилюции при острых нарушениях мозгового кровообращения:
1) острая и подострая стадии ИЦИ;
2) ИЦИ со сниженным объемом сердечного выброса и микроангиопатиями;
3) наличие признаков дегидратации и гиповолемии при ИЦИ;
4) наличие признаков гемоконцентрации (гематокритное число более 35%) у больных с диагнозом ИЦИ.
Противопоказания к применению терапевтической гемодилюции при острых нарушениях мозгового кровообращения:
1) тяжелый геморрагический диатез;
2) инфаркт миокарда в течение последних 6 недель;
3) стенокардия напряжения IV ФК, все варианты нестабильной стенокардии;
4) недостаточность кровообращения (НК) НБ-П1 стадии;
5) хроническая почечная недостаточность (креатинин более 2 мг/дл);
6) значительное повышение внутричерепного давления;
7) судорожные припадки в анамнезе;
повышенная индивидуальная чувствительность к ГЭК;
9) профузные кровотечения;
10) исходные значения гематокритного числа менее 35%;
11) плохо корригируемая гипотензивной терапией артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст. и диастолическое — более 120 мм рт. ст.).
В настоящее время закончен ряд рандомизированных исследований по проблеме эффективности терапии инсульта. Данные исследования поставили под сомнение ранее широко применяемые методы в лечении больных с инсультом. На наш взгляд, эти исследования все же требуют продолжения и осмысления. Поэтому ниже приводим систематизированные мероприятия терапии инсульта, предлагаемые отечественными специалистами.