Март
Зрительные нервы
Первые нейроны находятся в сетчатке (палочки и колбочки); вторые нейроны — биполярные клетки и третьи нейроны — ганглиозные клетки сетчатки. Аксоны 3-х нейронов по выходе из глазного яблока формируют зрительный нерв. Зрительные нервы, проходя через зрительный канал в полость черепа, впереди турецкого седла пересекаются частично, образуя зрительный перекрест — хиазму.
- Зрительные нервы.
После перекреста зрительные волокна образуют зрительный тракт, следующий до первичных центров зрения в латеральном коленчатом теле и подушке таламуса, в верхних буфах четверохолмия. В первичных центрах зрения начинаются 4-е нейроны зрительного пути. Аксоны 4-х нейронов, пройдя через заднее бедро внутренней капсулы, образуют пучок 1>асолье, направляющийся во вторичные центры зрения — зрительную затылочную кору — клин и язычную извилину.
Наличие в глазном яблоке оптических сред приводит к некоторым особенностям в формировании изображения на сетчатке: правые половины зрения отражаются на левых половинах сетчатки, а левые поля зрения — на правых половинах сетчатки.
Неполный перекрест зрительных волокон в хиазме приводит к формированию зрительных трактов, в которых волокна от левых половин сетчатки идут в левый тракт, от правой — в правый тракт.
Следовательно, анатомически зрительные тракты, первичные и вторичные центры зрения связаны с одноименными половинами сетчатки обоих глаз и противоположными полями зрения: слева — правые поля зрения, справа — левые поля зрения.
Волокна верхней половины сетчатки (низкие половины полей зрения) следуют в верхней части нерва, волокна от нижних половин сетчатки (верхние половины полей зрения) следуют в нижней части зрительного нерва.
Далее эти взаимоотношения сохраняются, следовательно, в клине (верхняя часть зрительной коры) заканчиваются волокна от верхних половин сетчаток и отражаются образы нижних половин полей зрения. В язычной извилине (нижняя часть зрительной коры) заканчиваются волокна от нижних половин сетчаток и отражаются образы верхних половин полей зрения.
Поражение зрительного пути на различных уровнях следования волокон.
1. Зрительный нерв — амавроз, утрата прямой реакции на свет, амблиопия, скотомы.
2. Хиазма — при поражении центральной части — битемпоральная гемианопсия; при поражении наружных областей — биназальная гемианопсия.
3. Зрительный тракт, первичные центры зрения — гомонимная гемианопсия (правосторонняя при пйражении левых анатомических структур, и наоборот), простая атрофия зрительных нервов, гемианопсическая реакция зрачков с отдельной половины сетчатки при освещении ее щелевой лампой, выраженная асимметрия полей зрения при частичной гомонимной гемианопсии.
4. Поражение зрительной коры — атрофии нет, гемианопсическая реакция отсутствует при освещении зрачков и различных половин сетчатки щелевой лампой, дефекты полей зрения симметричны — гомонимная гемианопсия. При поражении клина отмечается выпадение по типу противоположной квадрантной нижней гемианопсии, при поражении язычной извилины — противоположной верхней квадрантной гемианопсии.
В неврологическом обследовании больного имеют значение определения остроты зрения, полей зрения, состояния глазного дна, фотореакции, галлюцинации.
Офтальмоскопия глазного дна выявляет наличие некоторых синдромов.
Неврит зрительного нерва (воспалительный синдром при менингоэнцефалитах, энцефалооптикомиелитах, оптохиазмальном арахноидите, демиелинизирующих состояниях) проявляется гиперемией, стушеванностью границ, умеренным расширением артерий и извитостью вен диска зрительного нерва. При неврите возможны крово- и плазморрагии, однако диск не выступает над уровнем окружающей его сетчатки.
Ретробульбарный неврит — синдром воспаления зрительного нерва на участке глазного яблока до хиазмы. Как правило, вариант демиелинизирующего заболевания. В начальном периоде офтальмоскопические данные могут отсутствовать, затем развивается побледнение височных половин дисков. Характерно снижение остроты зрения, сужение периферических фаниц поля зрения, особенно на красный и зеленый цвет, обнаруживаются центральные скотомы (поражение папилломаку-лярного пучка). Причины: базальный лептоменингит, рассеянный склероз, оптико-энцефаломиелит, интоксикации (метанол, табачные), вирусные инфекции.
Застойный диск зрительного нерва — синдром изменения диска зрительного нерва при развитии внутричерепной гипертензии. Различают начальную, выраженную и резко выраженную стадии синдрома.
При начальной стадии отмечаются венозная гиперемия, небольшой краевой отек (размытость фаниц), незначительное проминирование в стекловидное тело, расширение вен при неизменности артерий сетчатки.
При выраженной стадии диск фибовидно выбухает, сосуды сетчатки имеют характерные изгибы, показывающие выбухание диска. Цвет серовато-розовый, гиперемия возможна. В отличие от неврита сосудистая воронка свободна от экссудата, немногочисленные кровоизлияния. Вены змеевидно расширены.
При застойном диске зрительные функции долго сохраняются. Как правило, синдром двусторонний. Односторонний застойный диск отмечается в 1,5% наблюдений опухолей мозга.
Атрофия зрительных нервов — синдром, клиника которого проявляется поблед-нением и сужением сосудов. Первичная афофия связана с табесом, опухолями гипофиза, фавмами. Вторичная — с воспалением и застоем дисков зрительных нервов. При первичной простой афофии фаницы диска зрительного нерва более резкие, чем в норме, при вторичной — фаницы лишены четкости, размыты.
Сочетание первичной афофии диска зрительного нерва с одной стороны (опухоль) и застойного диска на другой стороне составляет синдром Фостера-Кеннеди, свидетельствующий о наличии опухоли передней черепной ямки.