Март
Дифференцированное лечение геморрагического инсульта
Дифференцированное лечение геморрагического инсульта включает:
снижение АД: ганглиоблокаторы (пентамин 1 мл в/в), дроперидол (2-3 мл в/в), лазикс (40-80 мг), эуфиллин (10 мл 2,4% р-ра в/в);
- Лазикс.
купирование сосудистой проницаемости — кальция хлорид (10 мл в/в), аскорбиновая к-та (5 мл в/в);
дицинон (этамзилат) в/в 2-4 мл;
ингибиторы фибринолиза — трасилол 25 000-75 000 Ед. в/в в сутки; контри-
кал — 10-20 тыс. Ед./сутки. Б.С. Виленский (2000) приводит данные о преимуществе и большой перспективности хирургических вмешательств при супратенториальных кровоизлияниях перед результатами консервативной терапии. В период первых 6-7 часов после геморрагии выполняется небольшая краниотомия над местом расположения гематомы, удаление гематомы с последующим локальным фибринолизом. Срочная эвакуация гематомы с последующим введением фибринолитиков в образовавшуюся полость резко уменьшают вторичные перифокальные изменения, причем чем раньше проводится операция, тем эти изменения намного менее выражены. Стереотакси-ческая аспирация с целью эвакуации гематомы и последующий фибринолиз остатков кровяного сгустка в последние годы признается наименее травматичным методом и, как правило, альтернативой открытых операций, то есть краниотомии [Busch С. с соавт., 1997]. Результативность операций, проводимых в поздние сроки (сутки и более), намного ниже, чем эффективность консервативной терапии. Имеются наблюдения, подтверждающие целесообразность оперативных вмешательств в поздние сроки только при супратенториальных гематомах небольшого объема (до 30 см3) и при условии прогрессирующего ухудшения состояния больных [Adai H. et а1-> 1997]. При гематомах большого объема (более 50 см3), особенно локализующихся в парамедианных структурах полушарий, хирургическое вмешательство обычно офаничивается наложением вентрикулярного дренажа, однако эта процедура не имеет преимуществ перед консервативным лечением [Stroke, 1993]. В 1997 г. на XI Всемирном конфессе нейрохирургов сформировалась единая точка зрения относительно противопоказаний к операциям при кровоизлиянии в мозг. Хирургические вмешательства признаны нецелесообразными у лиц старческого возраста, при резком повышении АД, при угнетении сознания меньше пяти баллов по шкале ком Глазго, при обширных кровоизлияниях в глубоких отделах полушарий, при прорыве крови в желудочковую систему, а также гемотампонаде IV желудочка. Клинический признак, свидетельствующий о бесперспективности операций, то есть об отсутствии преимущества перед консервативным лечением, — резкий одно-ил и двусторонний мидриаз [Song S. et al., 1997; ^fosilewski W. et al., 1997]. При крс*-воизлияниях в мозжечок медикаментозное лечение считается оправданным, если объем гематомы не превышает 3 см3 и отсутствуют симптомы компрессии ствола/ Постепенное ухудшение состояния в стационаре, а также случаи, когда компрессия ствола и острая окклюзионная гидроцефалия имеют место уже при поступлении, являются, по мнению большинства хирургов, показаниями к экстренному хирургическому вмешательству [Инсульт, 1998; Виленский Б.С., 2000].