Март
Менингеалыю-фокальный синдром
Менингеалыю-фокальный синдром — сочетание оболочечных симптомов и очаговых симптомов поражения мозга (афазии, монопарезы, анестезии и др.). Характерен для очагов в бассейнах передней и средней мозговых артерий.
- Менингит.
Заболевание развивается достаточно быстро, больной может почувствовать «удар по голове», затем возникает головная боль, иногда распространяющаяся в область позвоночника, тошнота, рвота, возбуждение, нарушение сознания.
В.В. Лебедев и соавт. (1996) в течении острого периода разрыва аневризм голов-' ного мозга различают четыре периода.
Первый период — острейший, длительностью до 3 дней с момента кровотече^ ния. Он характеризуется различной степени выраженностью патологических проявлений в виде общемозговой и очаговой симптоматики, объединенных во всех случаях внезапностью и однопричинностью начала (кровотечением из аневризмы). , Отличительной чертой данного периода является отсутствие сосудистого спазма, что учитывается как важный показатель для выработки тактики лечения больного, определения показаний к раннему хирургическому вмешательству, обусловленности степени риска оперативного вмешательства, его объема и исхода. Тяжесть состояния больного, глубина нарушения сознания (глубина комы) в этом периоде зависят от близости очага кровоизлияния к мозговому стволу, от воздействия кровоизлияния на диэнцефально-гипоталамические структуры, от интенсивности и распространенности по основанию мозга кровоизлияния, его массивности, от скорости вторжения и распространенности крови по желудочкам мозга (гемотампонады) или окклюзии кровяным сгустком ликворопроводящих путей (в частности, водопровода мозга), от наличия, величины и локализации внутримозговой гематомы, Летальные исходы в этом периоде в своем подавляющем большинстве обусловлены церебральной патологией.
Второй период — от 4 дней до 2-3 нед. Характеризуется возникновением мозговых и внемозговых осложнений (развитие и нарастание сосудистого спазма, вегетативных нарушений, гипертензии, пневмонии и др.). Вследствие сосудистого спазма возникают ишемические процессы в мозговой ткани, которые в зависимости от их локализации обусловливают или поддерживают очаговую симптоматику или вегетативные нарушения. Распространение ишемии на мозговой ствол, развитие дислокационных явлений и сдавление ствола обусловливают и витальные нарушения. В этом периоде создаются условия для развития пролежней, возникновения пневмоний (тем более при аспирации, имевшей место в первом периоде). Нарастают или возникают гидроцефалия или окклюзионная симптоматика, нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Причинами летальных исходов в этом периоде являются ишемия или инфаркты мозга (особенно его стволовых отделов), гемотампонада желудочков мозга, его дислокация и отек со сдавлением ствола, пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения дыхания, а чаще совокупность указанных причин.
Третий период — восстановительный, наступает через 2-3 нед. после начала кровотечения, длится до полугода, характеризуется регрессом общемозговых, очаговых, психических и соматических нарушений. Летальные исходы в третьем периоде обусловлены в основном абсцедирующей пневмонией, септикопиемией (пролежни, флебиты), хронической пневмонией, тромбоэмболией.
Четвертый период — период стойких резидуальных явлений, а также развития поздних осложнений (развития мозговых рубцов, арахноидита, ликворных продуктивных, резорбционных и дисциркуляторных расстройств и как следствие их — эпилепсии, гидроцефалии, энцефалопатии и др.). Длительность периода — от полугода до 5 лет (окончание формирования мозгового рубца) с момента кровотечения.
По клиническому течению артериальные мешотчатые аневризмы подразделяют на три основные группы [Гайдар Б.В. и соавт., 1998]:
1) разорвавшиеся (апоплексическая форма), сопровождающиеся субарахнои-дальным кровоизлиянием;
2) неразорвавшиеся (паралитическая форма), проявляющиеся поражением головного мозга и черепных нервов;
3) бессимптомные, случайно обнаруживаемые на секции или при ангиографии.
При этом Б.В. Гайдар и др. (1998) считают, что разорвавшиеся артериальные аневризмы целесообразно рассматривать по периодам клинического течения, описанным Э.И. Злотником (1962, 1967): I период (догеморрагический) обычно протекает бессимптомно, и субарахноидальное кровоизлияние является первым проявлением заболевания. II период (геморрагический) начинается с момента разрыва аневризмы и обычно продолжается до 2-3 недель — до санации ликвора. ВIII периоде (постгеморрагическом) по клиническому течению выделяют три основные группы больных. В первой из них после геморрагического периода сохраняются различные очаговые и общемозговые симптомы: поражение глазодвигательных нервов, нарушения речи, движений и чувствительности, головные боли, снижение памяти, интеллекта, работоспособности или стойкие психические нарушения. Для второй группы характерны повторные кровоизлияния, наступающие через несколько месяцев, а иногда и через несколько лет. В третьей группе длительное время не отмечается каких-либо клинических проявлений аневризмы, больные сохраняют трудоспособность, однако постоянно существует опасность повторного кровоизлияния (если не наступил спонтанный тромбоз аневризмы), которое может повториться через Ю и более лет после первой геморрагии.
Субарахноидальное кровоизлияние развивается чаще в возрасте 40-69 лет, но при аневризматической этиологии — и у пациентов 17-35 лет. Одним из основных осложнений кровоизлияния является артериальный вазоспазм, возникающий на 4-14 день после кровоизлияния.