Март
Классификация тяжести состояния больных с субарахноидальным кровоизлиянием в остром периоде Hunt-Hess
В.В. Лебедев и соавт. (1996) приводят классификацию тяжести состояния больных с субарахноидальным кровоизлиянием в остром периоде Hunt-Hess (1968):
I степень тяжести — бессимптомное течение, возможна слабовыраженная головная боль или ригидность мышц затылка;
- Кровотечение.
II степень тяжести — головная боль умеренная или слабовыраженная; менинге-альный синдром выражен; очаговая неврологическая симптоматика отсутствует за исключением возможного поражения глазодвигательных нервов;
III степень тяжести —- менингеальный синдром выражен; сознание расстроено до оглушения; очаговая симптоматика умеренно выражена;
IV степень тяжести — менингеальный синдром выражен; сознание расстроено до сопора; очаговая симптоматика выражена; имеются признаки нарушения витальных функций;
V степень тяжести — кома различной глубины; акинетический мутизм, децереб-рационная ригидность.
Эти же авторы выделили следующие пять видов нарушений ЭКГ у больных с субарахноидальным кровоизлиянием аневризматической этиологии:
I вид — изменение зубца Т по типу остроконечного —- «гипоксического», появление зубца U, временами сливающегося с зубцом Т;
II вид — отрицательный ишемический зубец Т;
III вид — депрессия или элевация сегмента ST;
IV вид — нарушения проводимости в системе ножек пучка Гиса;
V вид — нарушения ритма (мерцательная аритмия, миграция водителя ритма, экстрасистолия).
В инструментальной диагностике субарахноидального кровоизлияния имеют важное значение: люмбальная пункция, церебральная ангиография, КТ и МРТ.
Нейрореаниматологу важно иметь представление о противопоказаниях к этим мероприятиям. Противопоказаниями к производству люмбальной пункции у больных с субарахноидальным кровоизлиянием являются: 1) синдром дислокации головного мозга;,2) окклюзия ликворопроводящих путей; 3) выраженные нарушения витальных функций (патологические типы дыхания, снижение систолического АД ниже 100 мм рт. ст.); 4) наличие внутричерепной гематомы. Противопоказаниями к производству церебральной ангиографии являются: 1) нейрогенные и патологические типы дыхания, в том числе в связи с окклюзией ликворных пугей (до ее ликвидации); 2) нестабильное АД с тенденцией к его снижению и поддерживаемое на Уровне 100 мм рт. ст. только фармакологическими препаратами; 3) состояние тяжести пациента IV-V по шкале Ханта и Хесса (за исключением готовности больного к операции) [Лебедев В.В. и др., 1996].
С точки зрения нейрореаниматолога, в клинике важно иметь представление о риске повторного кровоизлияния в остром периоде. Для прогнозирования повторного кровоизлияния у этих больных В.В. Лебедев и соавт. (1996) предложили следующую формулу:
А = 0,333 х В1 + 0,0246 х В2 + 0,00798 х ВЗ - 1,32057,
где В1 — степень тяжести по Hunt-Hess;
82 — длительность гипертонической болезни в годах;
83 — фибринолитическая активность ликвора в кв. мм;
При А больше 0 повторное кровотечение вероятно; при А меньше 0 повторное кровотечение маловероятно; точность прогноза составляет 76,3%. ^
С точки зрения реаниматолога также важен прогноз хирургического лечения су-барахноидального кровоизлияния аневризматической этиологии. Особое значение имеет прогноз ранних операций. В.В. Лебедев и соавт. (1996) приводят следующую классификацию операций при аневризмах:
ранние — проводимые в течение первых 3 дней с момента кровоизлияния; ранние отсроченные операции, проводимые на 4-7 сутки; отсроченные операции, проводимые на 8-14 сутки; поздние отсроченные, проводимые в сроки 15-21 суток; • поздние — проводятся в холодном периоде, позже 21 суток после субарахно-идального кровоизлияния. Авторы также разработали формулу для прогноза операций по поводу аневризм сосудов головного мозга в сроки до 14 суток после субарахноидального кровоизлияния:
А = -0,021 х В1 + (-0,068) х В2 + (-1,374) х ВЗ + 0,023 х В4 + 0,034 х В5 + 1,127 х В6 + (-1,934) х В7 + 0,076 х В8 + 0,085 х В9 + 0,285 х В10 + 7,635;
где В1 — возраст в годах;
82 — длительность гипертонической болезни в годах (при отсутствии — 0);
83 — тип ЭЭГ (1 — 1 тип; 2 — 11 тип; 3 — III тип; 4 — IV тип; описание — см. ниже);
84 — объем внутричерепной гематомы в мл (при отсутствии — 0);
85 — сосудистый спазм (0 — отсутствие спазма; 1 — 1 тип; 2 — 2 тип; 3 — 3 тип; 4 — 4 тип; описание — см. ниже);
86 — соответствие области операции и зоны сосудистого спазма (0 — не соответствует; 1 — соответствует);
87 — степень тяжести по шкале Hunt-Hess;
88 — сроки операции в стуках (1-14);
89 — наибольший линейный размер аневризмы в мм;
В10 — уровень сознания до операции (0 — ясное; 1 — умеренное оглушение; 2 — глубокое оглушение; 3 — сопор; 4 — кома).
Примечание: А) типы сосудистого спазма:
1 тип — невыраженный и нераспространенный, при степени сужения артерий менее 50% от нормального диаметра артерии и распространяющийся не более чем на 1-2 сегмента артерии;
2 тип — выраженный и нераспространенный, при степени сужения артерий на 50% и более и распространяющийся на 1-2 сегмента артерии;
3 тип — невыраженный и распространенный, степень сужения менее 50% и распространение на 3 сегмента и более;
4 тип — выраженный и распространенный, при степени сужения на 50% и более и распространяющийся на 3 сегмента и более.
Б) типы ЭЭГ: I тип — ЭЭГ в пределах физиологической нормы или минимальные ее изменения, выражающиеся в нерегулярности, полиморфности альфа-ритма, снижении амплитуды активности; медленная активность представлена отдельными колебаниями частотой 5-7 Гц.
II тип — доминирование полиморфной активности альфа-тета-диапазона с сохранением зональных различий и регистрацией в затылочной области нерегулярного полиморфного альфа-ритма; патологическая активность медленного диапазона частот носит преимущественно диффузный характер.
III тип — отсутствие альфа-ритма, лишь отдельные группы волн альфа-диапазона; преобладание активности тета-диапазона, индекс медленных колебаний невысок; генерализованная активность медленного диапазона с билатеральным синхронным характером на фоне межполушарной асимметрии или локального преобладания амплитуды биопотенциалов, чередующаяся с периодами более высокочастотных ритмов.
IV тип — доминирование активности дельта-диапазона диффузного и билатерально-синхронного характера.