Март
Клинический эффект меропенема при менингите
Клинический эффект меропенема при менингите. Широкий спектр антибактериальной активности карбапенемов наряду с их способностью проникать в ЦСЖ дает основание предполагать, что эти средства могут оказаться эффективными при лечении менингита, особенно вызванного возбудителями, которые резистентны к стандартным препаратам.
- Меропенем.
Следует отметить, однако, что имипенем в комбинации с циласта-тином не показан для лечения инфекций центральной нервной системы, поскольку может вызвать судороги у больных с неврологическими нарушениями и/ или с нарушениями функции почек, а иногда и у больных, не имеющих в анамнезе неврологических нарушений или предрасполагающих факторов [Buckley M.M., 1992].
Проведенные к настоящему времени рандомизированные многоцентровые открытые клинические испытания показали, что меропенем в дозе 40 мг/кг каждые 8 ч (до 6 г в сутки взрослым и детям с массой тела > 50 кг) обладает высокой эффективностью в плане элиминации возбудителей (главным образом Н.influenzae, ^pneumoniae и N.meningitidis) у взрослых и детей с менингитом, причем его эффективность не меньше активности таких цефалоспоринов, как цефотаксим (225-300 мг/кг массы тела в сутки) и цефтриаксон (100 мг/кг массы тела в сутки). Положительный клинический результат был достигнут у 98% (90 из 92) больных, получавших меропенем, и у 92% (85 из 92) больных, получавших указанные цефа-лоспорины, частота положительных бактериологических результатов составляла 100 и 99% соответственно [Pelser H.H. et al., 1993].
С клинической точки зрения меропенем, по-видимому, представляет наибольшую ценность при лечении менингита, вызванного возбудителями, которые резистентны к современным лекарственным средствам, включая резистентных к пенициллину S.pneumoniae, резистентных к ампициллину не продуцирующих беталак-тамазу H.influenze и таких фамотрицательных микроорганизмов, вырабатывающих беталактамазы расширенного спектра действия, как Enterobacter spp. и Klebsiella spp. Имеются сообщения о его эффективности при лечении больных с инфекциями, которые вызваны Pseudomonas, резистентными к цефалоспоринам [Donnely J.P. et al., 1992; Chmelik V. et al., 1993].
A.B. Куликов и соавт. (1998) сообщили об эффективности интракаротидного введения меронема у больных с вторичным гнойным менингитом. Авторы показали эффективность дозы в 500 мг/сутки интракаротидно при отогенном менингите; при септическом менингите эффективным отказалось сочетанное применение меронема: 500 мг/сутки интракаротидно и 2 г/сутки — системно; интенсивная терапия же посттравматического менингита (с индентификацией Ps. aeruginosa) потребовала увеличения дозы меронема до 2 г/сутки интракаротидно в сочетании с 4 г/сутки системно.
Эпизоды лихорадки часто возникают у больных с нейтропенией. Поскольку у этой категории больных инфекции зачастую протекают очень тяжело и сопровождаются высокой смертностью, им показано раннее эмпирическое антимикробное лечение. В настоящее время фамположительные микроорганизмы, такие как стафилококки, являются возбудителями не менее 50% инфекций у больных с нейтропенией, частыми возбудителями инфекций у этих больных являются также фамо-трицательные микроорганизмы, такие как E.coli и Klebsiella pneumoniae и другие энтеробактерии. Эмпирическая терапия обычно состоит из комбинации беталакта-мов и аминогликозидов или представляет собой монотерапию цефтазидимом. Результаты исследований in vitro показали, что меропенем обладает более выраженной антибактериальной активностью, чем цефтазидим в отношении стафилококков, стрептококков и многих фамотрицательных бактерий, что дает основание предполагать, что меропенем можно применять в качестве монотерапии при инфекциях у больных с нейтропенией.
Клинические исследования подтверждают это предположение, поскольку исходная эмпирическая терапия посредством внутривенного введения меропенема в дозе 1 г каждые 8 ч обладала по меньшей мере такой же эффективностью у лихорадящих больных с нейтропенией, как введение 2 г цефтазидима каждые 8 Ч [MasaokaT. etal., 1992].
Результаты ряда сравнительных испытаний свидетельствуют, что в дозах от 0,5 до 3 г в сутки меропенем обладает такой же эффективностью при лечении инфекций нижних дыхательных путей (пневмония, обострение хронического бронхита), как комбинация имипенем/циластатин или цефтазидим в сочетании с аминогли-козидом или без него.
Частота удовлетворительных клинических результатов у больных с неосложнен-ными и осложненными инфекциями мочевых путей составляла от 79 до 99% после лечения меропенемом (0,25 или 0,5 г два-три раза в сутки в виде внутривенных ин-фузий или болюсных инъекций).
Показано, что меропенем является эффективным средством терапии септицемии, являющейся следствием первичных инфекций мочевых путей, нижних дыхательных путей и брюшной полости. Из 71 больного, леченного меропенемом (0,5-1 г каждые 8 ч), и 35 больных, получавших цефтазидим (0,25-2 г каждые 8 ч) + амикацин (15 мг/кг массы тела в сутки), удовлетворительные клинические результаты к концу лечения были достигнуты у 92 и 94% соответственно. Все возбудители у всех больных были элиминированы, при этом основными возбудителями являлись грамотрицательные микроорганизмы (преимущественно E.coli) [Wiseman L.R. etal, 1995].
В.П. Яковлев и соавт. (1999) при возникновении признаков менингоэнцефалита после нейрохирургических операций рекомендуют для эмпирической химиотерапии в качестве препаратов 1-го ряда цефтазидим и ванкомицин, а в качестве альтернативных препаратов — оксациллин с тобрамицином; азтреонам с ванкомицином; цефалоспорин III поколения с ванкомицином; фторхинолон; меропенем. При посттравматической этиологии менингоэнцефалита авторы предлагают использовать пенициллин G (18-30 млн/ЕД) или котримоксазол, левомицетин.
Лобзин Ю.В. и соавт. (2001) предлагают следующие мероприятия патогенетической терапии менингитов (менингоэнцефалитов). Патогенетическая (синдромаль-ная) терапия в зависимости от тяжести состояния может проводиться как в объеме интенсивной терапии, так и в обычном. Ее целью является восстановление основных жизненных функций, купирование синдрома внутричерепной гипертензии и защита центральной нервной системы от гипоксии.
Синдромальное лечение включает:
борьбу с гипоксией (в том числе ИВЛ); противошоковую терапию;
• дезинтоксикационную терапию;
• дегидратационную и противоотечную терапию; метаболическую и нейровегетативную защиту головного мозга; восполнение энерготрат организма.