Март
Особенности этиотропной терапии гнойных менингитов
Этиологии бактериальных менингитов преобладают Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Реже наблюдаются другие микроорганизмы: Enterobacteriaceae (чаще — E.coli), Streptococcus spp., Staphylococcus spp., P. aeruginosa, Listeria monocytogenes, Salmonella spp.
- Поза больного при менингите.
У новорожденных в этиологии преобладают грамотрицательные бактерии (прежде всего кишечная палочка) и стрептококки (прежде всего Streptococcus agalactiae), реже могут отмечаться листерии, стафилококки. У детей чаще встречаются менингококки и гемофильная палочка, у взрослых — менингококки и пневмококки.
Стафилококковые менингиты чаще наблюдаются у больных пожилого возраста, после перенесенной черепно-мозговой травмы или в случае послеоперационного менингита. Кроме того, стафилококковый менингит может быть проявлением генерализованной стафилококковой инфекции, занесенной гематогенным путем из первичного очага, — эндокардит, остеомиелит, пневмония.
Пневмококки являются частыми возбудителями менингита у больных всех возрастных групп (за исключением новорожденных). Менингит может осложнять течение пневмококковой пневмонии, сопровождающейся бактериемией.
Pseudomonas aeruginosa является нечастым возбудителем бактериальных менингитов. Однако этот возбудитель имеет большое значение в случаях послеоперационного менингита, а также в редких случаях у новорожденных.
Listeria monocytogenes в этиологии бактериальных менингитов имеет небольшое значение. В редких случаях этот микроорганизм встречается при менингите у новорожденных. У взрослых листериозный менингит описан у больных с врожденными или приобретенными нарушениями иммунитета (лимфоретикулярные заболевания, трансплантация органов, сахарный диабет, алкоголизм).
Этиологическая диагностика бактериальных менингитов является определяющим фактором успешной терапии. Микроскопия и микробиологическое исследование спинномозговой жидкости необходимо обязательно проводить у всех больных с подозрением на менингит. Результативность микробиологических методов возрастает, если больной не получал антибактериальную терапию. Забор ликвора для микробиологического исследования осуществляют следующим способом. После тщательной обработки кожи в месте люмбальной пункции с помощью стерильной иглы забирают 2 мл спинномозговой жидкости и помещают ее в стерильный контейнер. Пробы в лабораторию доставляют немедленно (в течение 5-10 минут). Информативным методом является окраска материала по Граму и определение наличия бактерий в спинномозговой жидкости и их вид (фамположительные или грамотрицательные), что может оказать помощь в ориентировочной оценке этиологии заболевания и выборе стартовой терапии. Кроме традиционных методов микроскопии и выделения чистых культур, в настоящее время доступны экспресс-методы, позволяющие в течение 1 часа выявить ведущих возбудителей менингита. К таким методам относится реакция латекс-агглютинации.
При пневмококковом менингите стандартным препаратом также был бензилпе-нициллин. Однако в последние годы ситуация изменилась в связи с увеличением частоты штаммов пневмококка, устойчивого к пенициллину. Было показано, что назначение бензилпенициллина при менингите, вызванном пенициллинрезис-тентными пневмококками, может сопровождаться неудачей в лечении. В этой связи при пневмококковой этиологии менингита препаратами выбора являются цефа-лоспорины III поколения — цефтриаксон или цефотаксим. В качестве альтернативных средств (а также при высоком уровне устойчивости пневмококков к пенициллину) целесообразно использовать меропенем или ванкомицин.
При менингите, вызванном гемофильной палочкой, препаратами выбора являются цефтриаксон и цефотаксим. Применение ампициллина в этом случае должно быть офаничено, так как в последние годы отмечено увеличение частоты штаммов гемофильной палочки, продуцирующих беталактамазы и проявляющих устойчивость к препарату.
При менингите, вызванном энтеробактериями (E.coli и другие), препаратом выбора являются цефалоспорины III поколения. При выделении штаммов бактерий, резистентных к этим антибиотикам, следует назначить меропенем.
При лечении стафилококкового менингита (в случае оксациллинчувствитель-ных штаммов) можно использовать оксациллин в дозе 12-16 г в сутки; альтернативными препаратами (как и в случае выделения оксациллинрезистентных стафилококков) являются ванкомицин и тейкопланин.
Менингит, вызванный синегнойной палочкой, встречается редко, однако протекает тяжело, с высоким уровнем летальности. Наиболее надежными режимами антибактериальной терапии являются .меропенем или цефтазидим в комбинации с аминогликозидным антибиотиком.
На первом этапе лечения или при отрицательных результатах микробиологического исследования применяют эмпирический выбор режима антибактериальной терапии с учетом наиболее вероятных возбудителей.
Препаратами выбора при менингите у взрослых и детей являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон или цефотаксим), так как они в наиболее полной степени перекрывают спектр возможных возбудителей заболевания. У новорожденных и детей первого месяца жизни, а также у больных с тяжелыми дефектами иммунитета цефалоспорины III поколения следует сочетать с ампициллином, так как они не обладают активностью в отношении листерий. В качестве альтернативы цефалоспо-ринам III поколения можно применять меропенем, причем последний обладает активностью в отношении листерий, поэтому его не надо сочетать с ампициллином.
В случае посттравматического или послеоперационного менингита оптимальным препаратом, наиболее полно перекрывающим спектр потенциальных возбудителей, является меропенем; при неэффективности к режиму монотерапии следует добавить ванкомицин. Альтернативным режимом является комбинация цефтриак-сона с ванкомицином, а при высоком риске P.aeruginosa вместо цефтриаксона следует использовать цефтазидим.
В случае неэффективности начальной эмпирической терапии менингита (при сохранении признаков бактериального воспаления мозговой оболочки) необходимо произвести еще одну попытку выделения микроорганизмов из цереброспинальной жидкости, а в плане эмпирической терапии, наряду с заменой стартового режима, следует рассмотреть вопрос о присоединении противогрибковых препаратов [Сидоренко СВ., Яковлев СВ., 2000].