Март
Абсцессы головного мозга как осложнение ЛОР-инфекции
Абсцессы головного мозга как осложнение ЛОР-инфекции [Качков И.А., Филимонов Б. А., 2000].
Источник контактного инфицирования — параменингеальные очаги: придаточные пазухи носа, среднее ухо, ячейки сосцевидного отростка, орбита, кости черепа. Из параменингеального очага гнойной инфекции бактерии попадают либо в кость*,1 с последующим развитием остеомиелита, либо сразу в полость черепа по диплоэти-^ ческим и эмиссарным венам, далее в синусы ТМО, с которыми эти вены анастомо^" зируют, и вены коры мозга. Чаще всего из гноя при контактной инфекции высеваются анаэробные или микроаэрофильные стрептококки (33-50%). Основные воз-, будители абсцессов мозга при гнойном среднем отите и мастоидите: Streptococcus spp., анаэробные стрептококки, Bacteroides, Enterobacteriaceae (протей и синегной-ная палочка), Actinomyces. Основные возбудители абсцессов мозга при гнойном фронтите и этмоидите: Streptococcus milleri, Streptococcus anginosus, Bacteroides, Staphylococcus spp.
Различают следующие стадии развития абсцессов мозга: 1) ранний церебрит в течение 1-3 суток; 2) поздний церебрит в течение 4-9 суток; 3) инкапсуляция на 10-13 сутки; 4) сформировавшаяся капсула после 14 суток.
Основные принципы лечения абсцессов мозга:
1. Санация первичного очага инфекции при синуситах, отитах и мастоидитах.
2. Эффективная антимикробная терапия. Показания для консервативного лечения:
1) стадия церебрита или ранней инкапсуляции (при анамнезе заболевания менее 2 недель);
2) множественные небольшие абсцессы;
3) сопутствующий менингит или вентрикулит;
4) небольшие одиночные абсцессы (менее 2,5-3 см в диаметре) при отсутствии угрозы вклинения мозга и хорошей реакции на антибактериальную терапию в течение недели;
5) локализация абсцесса мозга в области двигательной коры или речевой зоны доминантного полушария при отсутствии выраженной ВЧГ.
Препараты выбора антимикробной терапии: цефалоспорин III поколения (це-фотаксим 2 г 4 раза в сутки внутривенно или цефтриаксон 2 г 2 раза в сутки внутривенно) + метронидазол 7,5 мг/кг 4 раза в сутки внутривенно или 15 мг/кг 2 раза4 в сутки внутривенно.
Альтернативная терапия (стоимость препарата, наличие антибиотика в больнице, резистентность бактерий и другие причины):
1) бензилпенициллин (если в культуре только стрептококки) 20-24 млн ЕД внуи тривенно разделить на 4 введения + метронидазол 7,5 мг/кг 4 раза в сутки внутривенно или 15 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно;
2) хлорамфеникол 1 г 2-4 раза в сутки внутривенно + метронидазол внутривенно или
3) ванкомицин (если подозревается стафилококк) 1 г 2 раза в сутки внутривенно + метронидазол + цефалоспорин III поколения или
4) ванкомицин + метронидазол + фторхинолон (ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в сутки в/в) или
5) меропенем 2 г 3 раза в сутки внутривенно.
Педиатрические дозы: бензилпенициллин -— 300-400 тыс. ЕД мг/кг/сут в 6 введений; цефотаксим — 200 мг/кг/сут разделить на 3 введения; цефтриаксон — 100 мг/кг/сут на 2 введения; метронидазол — 30 мг/кг/сут разделить на 2-4 введения; ванкомицин — 40-60 мг/кг/сут разделить на 4 введения; меропенем 40 мг/кг 3 раза в сутки; метронидазол — 7,5 мг/кг 3 раза в сутки.
Противоотечная терапия:
поднимают головной конец кровати до угла 30°;
• вводят маннитол 1 г/кг внутривенно в течение 15-20 мин, введение препарата можно повторять каждые 4-6 час (поддерживающая доза 0,25 г/кг);
при необходимости длительной (более нескольких часов) противоотечной терапии показано введение больших доз кортикостероидов — дексамета-зон — 16-24 мг/сут и более. Препарат вводят каждые 4-6 ч до стабилизации состояния или до операции, затем дозу постепенно снижают. 3. Эвакуация гноя из полости абсцесса мозга:
• трепанация черепа и тотальное удаление абсцесса; пункционная аспирация и дренирование;
• стереотаксическая аспирация. Показания для хирургического лечения:
• значительный масс-эффект абсцесса при КТ и наличие клинических признаков выраженной ВЧГ;
• близкое расположение абсцесса к желудочку мозга; сложности в диагностике (опухоль, метастаз);
• отсутствие возможности контрольных КТ в динамике.