Март
Синдром неадекватной секреции АДГ
СНСАДГ характеризуется гипонатриемией, обусловленной задержкой воды из-за постоянной секреции АДГ. При СНСАДГ вазопрессин секретируется либо автономно, либо в ответ на мощные стимулы, преодолевающие ингибиторное влияние гипоосмолярности.
- Гипонатриемия.
Поскольку такие больные не способны экскретировать разведенную мочу, потребляемая вода задерживается в организме, что ведет к увеличению объема внеклеточной жидкости без отеков. Постоянная секреция АДГ и обусловленное ею повышение осмолярности мочи должны считаться неадекватными только по отношению к сниженной осмолярности плазмы или концентрации натрия.
Задержка воды, связанная с АДГ, может быть вызвана либо его избыточной секрецией, либо усиленным его действием на почки. Задержка воды может обусловливаться и механизмами, не связанными с АДГ. Уменьшение почечного кровотока или скорости клубочковой фильтрации увеличивает процент реабсорбируемого натрия и воды в проксимальном отделе нефрона с последующим уменьшением поступления натрия и воды в тот сегмент, где происходит разведение мочи. Это нарушает разведение мочи и приводит к задержке воды.
В этиологии имеют значение:
1. Злокачественные опухоли с автономной секрецией АДГ (овсяно-клеточный рак легкого; рак поджелудочной железы; лимфосаркома; ретикулоклеточная саркома; болезнь Ходжкина; рак двенадцатиперстной кишки; тимома).
2. Неопухолевые заболевания легких (туберкулез; абсцесс легкого; пневмония и вирусный пневмонит; эмпиема; хроническая обструкция дыхательных путей).
3. Нарушения центральной нервной системы (перелом черепа; субдуральная гематома; субарахноидальное кровоизлияние; тромбоз сосудов мозга; атрофия мозга; острый энцефалит; туберкулезный менингит; гнойный менингит; синдром Гийена-Барре; красная волчанка; острая интермиттирующая порфирия).
4. Фармакологические средства (хлорпропамид; винкристин; винбластин; цик-лофосфамид; карбамазепин; окситоцин; средства для наркоза; наркотики; трициклические антидепрессанты).
5. Прочие причины (гипотиреоз; дыхание при положительном давлении).
Возникновение СНСАДГ обусловлено тремя патофизиологическими механизмами. Первый заключается в синтезе, запасании и автономной секреции АДГ опухолевой тканью, причем количество гормона определяется массой опухоли, а не осмолярностью, или объемом, или давлением крови, или какими-то химическими стимулами.
При втором типе СНСАДГ неопухолевая легочная патология обусловливает: способность ткани автономно синтезировать и секретировать АДГ либо привадит* к снижению наполнения левого предсердия, что стимулирует центральную секрецию АДГ. Этот тип гипонатриемии часто встречается при туберкулезе легких, пневмониях и других заболеваниях легких и плевры. АДГ обнаруживается в ткани пораженного туберкулезом легкого, но не в здоровом легком и не в суспензии туберкулезных палочек.
При третьем типе СНСАДГ избыточная секреция АДГ нейрогипофизом больного связана с воспалительными, неопластическими или сосудистыми нарушениями в соседних структурах или действием фармакологических средств и не зависит от нормальных стимулов.
Хлорпропамид стимулирует секрецию АДГ, усиливает антидиуретическое действие его субмаксимальных концентраций и может вызывать водную интоксикацию у больных сахарным диабетом, особенно у пожилых лиц, которые более чувствительны к этому препарату. Антинеопластические средства — винкристин, винбластин и циклофосфамид — вызывают СНСАДГ, стимулируя секрецию АДГ нейрогипофизом. Степень задержки воды у таких больных возрастает вследствие потребления большого объема жидкости для профилактики образования мочекислых камней. Карбамазепин может вызвать водную интоксикацию за счет стимуляции секреции АДГ. Трициклические соединения также способны вызывать СНСАДГ. Клофибрат обладает способностью стимулировать секрецию АДГ, но вызывает СНСАДГ лишь в редких случаях. Антидиуретическая активность присуща окситоцину, и при введении его больших количеств (в акушерской практике) иногда возникает водная интоксикация.
Чрезмерные количества АДГ могут секретироваться и у хирургических больных под действием общих анестетиков или наркотиков. Гипонатриемия со всеми особенностями СНСАДГ иногда наблюдается при гипотиреозе. Это обусловлено либо повышением секреции АДГ, либо нарушением способности почек разводить мочу. Повышенные концентрации АДГ в плазме иногда отражают адекватную реакцию на гиповолемию, например, при потере натрия (вследствие приема диуретиков), при недостаточности надпочечников и, возможно, при застойной сердечной недостаточности. Относить эти состояния к СНСАДГ формально, может быть, и правильно, но чревато ошибочным использованием ограничения жидкости.
Избыточная секреция АДГ при этом синдроме в условиях потребления больших количеств воды, чем может экскретироваться при существующем уровне осмолярности мочи, приводит к задержке воды и гипотоничности вне- и внутриклеточной жидкости. Экскреция натрия возрастает из-за увеличения скорости клубочковой фильтрации и, вероятно, торможения секреции альдостерона. Кроме того, увеличение объема может стимулировать секрецию предсердных натрийуретических факторов, что еще больше усиливает потерю натрия. Эти потери с мочой, иногда достигающие значительных размеров, увеличивают гипотоничность жидких сред организма. Сочетание перечисленных факторов обусловливает состояние, которое многие авторы называют зуволемической гипонатриемией.
Клиника и результаты лабораторных исследований. У больных с СНСАДГ наблюдаются увеличение массы тела, слабость, сонливость и спутанность сознания, переходящие в судороги и кому. Отеки и повышение артериального давления встречаются редко. При лабораторных исследованиях выявляют снижение уровня азота мочевины, креатинина, мочевой кислоты и альбумина в сыворотке крови. Концентрация натрия в сыворотке не достигает 130 ммоль/л, а осмолярность плазмы — 270 мосмоль/кг. Моча почти всегда более гипертонична, чем плазма. Концентрация натрия в моче обычно превышает 20 ммоль/л, но в условиях хронического снижения содержания натрия вследствие ограниченного его потребления или чрезмерных потерь может быть и меньше.
Диагностика. СНСАДГ следует подозревать у любого больного с гипонатриемией, выделяющего мочу, более гипертоничную, чем плазма. Концентрация натрия в моче более 20 ммоль/л подтверждает диагноз. СНСАДГ надо дифференцировать от 1) гЧшонатриемий, связанных со снижением запасов натрия в организме, особенно при недостаточности надпочечников, нефрите с потерей соли, диарее и предшествующем приеме диуретиков; 2) отечных состояний, сопровождающихся гипонатриемией (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, нефроз); 3) псевдогипонатриемии (связанной с гиперлипемией); 4) выраженной гипергликемии; 5) гипотиреоза; 6) первичной полидипсии, при которой моча всегда бывает разведенной.