Март
Положительное давление конца выдоха
Положительное давление конца выдоха (PEEP) часто служит необходимой составной частью лечения дыхательной недостаточности у вентилируемых больных. PEEP действует во время фазы выдоха дыхательного цикла, ограничивая дыхательный объем до периода, когда давление в Дыхательных путях выше, чем истинное давление PEEP.
- Дыхательные пути.
Наибольшее действие PEEP заключается в увеличении функциональной остаточной емкости (ФОЕ) легких и тем самым нормализации вентиляционно-перфузионного соотношения. В ателектазированных участках легких увеличение ФОБ эффективно, так как открывает дыхательные пути и подключает ранее коллабированные альвеолы.
PEEP — потенциально опасная форма респираторной терапии в результате влияния на комплексное взаимодействие сердечно-сосудистой, легочной и интракраг ниальной физиологии. Нормальная минутная вентиляция у больных с увеличенным альвеолярным мертвым пространством может приводить к гиперкарбии и повышению интракраниального объема крови. PEEP обладает различным воздействием на сердечный выброс. У пациентов с высокой эластичностью легких РЕЕ^ уменьшает сердечный выброс, ограничивая сердечный возврат. Это ограничение усиливается гипотензией или гиповолемией. Тяжелобольные пациенты с плохое эластичностью легких, однако, частот демонстрируют повышение сердечного выброса, вызванное лучшей оксигенацией артериальной крови при PEER Когда пациенты имеют высокий сердечный выброс, PEEP может вызвать умеренное снижение его. Успешное управление сердечно-сосудистой системой при ИВЛ с PEEP требует осторожного жидкостного баланса; рекомендуется использовать легоч-но-артериальный катетер, Инотропные лекарства часто необходимы для поддержания сердечного выброса, когда применяют PEEP.
В легочных осложнениях преобладает баротравма. PEEP значительно увеличивает работу дыхания, и успешное отключение пациентов, в то время когда они находятся на PEEP, сделать трудно или невозможно.
Влияние PEEP на интракраниальное давление изменяется с его увеличением, обычно оно больше при низкой эластичности мозга. Интракраниальное воздействие PEEP может быть сглажено или устранено поднятием головного конца кровати на 30-45° и ограничением PEEP до 12 см вод. ст. В таком положении центральная венозная система физически выше, чем уровень PEEP и, следовательно, ду-ральные синусы не подвергаются повышению давления при PEEP; достигается свободное оттекание кортикальной венозной крови. Передача PEEP на внутриг-рудное и, следовательно, на интракраниальное давление снижается с уменьшением эластичности легких, как это наблюдается при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), и эти пациенты часто бывают устойчивы к PEEP в 25 см вод. ст. без опасного повышения интракраниального давления.
Оптимальность PEEP может контролироваться различными методами — максимальным кислородным транспортом, минимальной фракцией мертвого пространства, статической эластичностью или внутрипищеводной баллонной манометриеЙ. Оптимальный уровень PEEP не может, однако, быть достигнут только контролем газов крови.
Окончание PEEP производится ступенчатым способом с тщательным мониторингом гемодинамических параметров и газов артериальной крови от 1 до 2 дней. Это уменьшает возможность того, что нестабильные альвеолы, открытые PEEP, вновь коллабируются. Внезапное прекращение PEEP может привести к рефлекторной гипертензии с последующим повышением интракраниального давления в результате отека мозговой ткани с патологической ауторегуляцией.
Прекращение механической вентиляции должно быть индивидуализировано, основываясь на тяжести респираторных изменений и сопутствующих поражений; однако обычными критериями служат жизненная емкость легких как минимум 10 мл/кг, максимальное усилие разряжения на вдохе 20-30 см вод. ст., соотношение объема мертвого пространства к дыхательному объему меньше чем 0,6, альвеолярно-артериаль-ный градиент кислорода меньше чем 300-350 мм рт. ст., стабильность сердечно-сосудистой системы и нормальный метаболический статус (Молчанов И.В., 2002).
Показания к ИВЛ определяют не только на основе явных признаков дыхательной недостаточности, но в первую очередь при нарастании неврологических расстройств. При проведении ИВЛ необходимо исключение «борьбы» больного с респиратором. Предпочтение отдается вспомогательным режимам, необязательно синхронизированным с дыхательными попытками пациента, например BiPAP (вентиляция с созданием двух уровней положительного давления). При подборе режимов вентиляции необходимо стремиться к достижению нормокапнии (раС(>2 34-40 мм рт. ст.) и достаточной оксигенации (насыщение кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови, измеренное инвазивным или неинвазивным путем, не менее 55-60%, ра02150-200 мм рт. ст. и выше). Для этого используют высокое содержание кислорода в дыхательной смеси — не менее 0,4-0,5 (в экстренных случаях и выше) и нормовентиляцию (минутный объем дыхания 6-8 л/мин). Для профилактики баро- и волютравмы легких используют принцип open lung rest — дыхательный объем 4-6 мл/кг, положительное давление в конце выдоха (PEEP) 5-10 см вод. ст., давление на высоте вдоха (Ртах) не более 30 см вод. ст. (Царенко СВ., 2003).
В настоящее время в связи с внедрением в широкую практику микронейрохирургических методов лечения возникла необходимость интенсивной терапии и ухода за больными, которые в прежние годы признавались неоперабельными. К этой категории можно отнести пожилых пациентов, больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями — сахарным диабетом, хроническими воспалительными процессами в дыхательной системе, пациентов с глубинными опухолями головного мозга, новообразованиями в области ствола мозга, ослабленных больных. Поэтому все более значимой становится проблема госпитальной инфекции, в частности, госпитальной пневмонии. С целью привлечения внимания к этой, в том числе и иммунологической, проблеме ниже приводим обзор работ СВ. Навашина и со-авт. (1998), В.И. Сидоренко и СВ. Яковлева (1999), Б.Р. Гельфанда и соавт. (1999), СВ. Яковлева (2000).
Инфекционные осложнения развиваются в среднем у 5% госпитализированных больных; они существенно увеличивают сроки выздоровления, длительность нахождения больных в стационаре и стоимость лечения. В структуре внутрибольнич-ных инфекций хирургические занимают второе место после инфекций мочевыво-Дящих путей. «Проблемными» в хирургическом стационаре являются:
1. Грамположительные: Staphylococcus aureus; Enterococcus spp.
2. ГрамотрицательныегЕмегоЬааепасеае; Pseudomonas aeruginosa.
По данным СВ. Яковлева (2000), чувствительность госпитальных штаммов Enterobacter spp. к амоксициллин/клавуланату составляет 40%, к цефуроксиму — 30%, к гентамицину — 50%; чувствительность Staphylococcus aureus к оксациллину составляет 67%, к линкомицину — 56%, к ципрофлоксацину — 50%, к гентамици-НУ — 50%. Чувствительность штаммов Pseudomonas aeruginosa к цефтазидиму в разных отделениях не превышает 80%, к гентамицину — 50%.