Март
Направления в терапии сепсиса
В настоящее время выделены следующие направления в терапии сепсиса: «
1. Рациональная антибактериальная химиотерапия.
2. Терапия иммуноглобулином.
- Сепсис.
3. Терапия цитокинами (ИЛ-2).
4. Эфферентная гемоиммунокоррекция.
5. Антицитокиновая и антиэндотоксиновая терапия моноклональными антителами.
6. Применение различных иммуномодуляторов.
Возможными вариантами программы антибактериальной химиотерапии при послеоперационном сепсисе могут быть три основных схемы.
1. Трехкомпонентная схема включает бета-лактамный препарат (лучше защищенный клавунатом или сульбактамом), аминогликозид и антибактероидное средство (метронидазол, клиндамицин), особенно для случаев мезенхимального, пери-тонеального, билиарного или гестационного сепсисов.
2. Двухкомпонентная схема эмпирической антибактериальной химиотерапии для лечения больных сепсисом обычно включает цефалоспорин III генерации и аминогликозид. Она может быть использована в тех случаях, когда с самого начала бактероидный компонент инфекта исключается, а микробная ассоциация, входящая в него, скорее всего, определяется сочетанной грамположительной и грамо-трицательной микробиотой. Препаратами первого выбора в таком случае могут быть цефтриаксон и амикацин или нетромицин. Комбинация цефтриаксон + ами-кацин наиболее эффективна при плевролегочном и абдоминальных формах сепсиса (перитонеальном и билиарном). Альтернативой цефтриаксону в двухкомпонент-ной комбинации, особенно при билиарном сепсисе, может быть цефоперазон (це-фобид) в разовой дозе 2-4 г.
3. Однокомпонентная схема антибактериальной химиотерапии может быть ос-, нована на применении карбапенемов — меропенема (меронем) и тиенама, которые
широко апробированы в клинической практике; цефалоспоринов IV генерации — цефпирома (кейтен) и особенно цефепима (максипим). Возможно включение в эту группу фторхинолонов III генерации (грепафлоксацин, левафлоксацин, троваф-локсацин).
Решающее правило в наиболее трудной ситуации для выбора программы антибактериальной химиотерапии может быть сформулировано следующим образом: если, несмотря на предшествующую традиционную антибактериальную химиоте-' рапию, клиническая картина послеоперационного сепсиса характеризуется выра* женной эндогенной интоксикацией и выраженным системным ответом организма больного на воспаление (что позволяет ее относить к тяжелому сепсису), следует сразу начинать с самых мощных по широте спектра действия и устойчивости к бе-талактамазам антибактериальных средств — с карбапенемов или цефалоспоринов IV генерации [Костюченко А.Л. и др., 2000].
А.Л. Костюченко и соавт. (2000) определяют несколько целей иммунокоррекции при тяжелых бактериальных хирургических инфекциях с исходом в сепсис: — нейтрализация бактериального возбудителя; — лиминация бактериальных токсинов; — модуляция воспалительного ответа; — предотвращение гемодинамических нарушений, опосредованных эндотоксинами и продуктами жизнедеятельности септической микробиоты, что реализуется в предотвращение и купирование органных дисфункций.
С целью заместительной иммунотерапии рекомендуют переливание гипериммунной донорской плазмы и использование препаратов иммуноглобулинов. Из этих препаратов наиболее эффективным оказался пентаглобин фирмы Biotest: содержит 50 мг протеина (6 мг Ig М, 6 мг Ig А, 38 мг Ig G), применяется в дозе 5 мл на кг веса в течение 2 дней подряд (350 мл в сутки со скоростью 28 мл в час в течение 12,5 часов). Пентаглобин в дозе 0,4 мл/кг массы тела в час с последующей ин-фузией 0,2 мл/кг в час в течение 72 часов имеет важнейшее значение в комплексном лечении септических больных. Установлено, что у больных с септическими заболеваниями важнейшая роль в танатогенезе принадлежит эндотоксинам, освобождающимся, в том числе, и после массовой антибиотикоиндуцированной гибели грамотрицательных микроорганизмов, важнейшее место принадлежит эндоток-син-нейтрализующим антителам класса IgM. На основании рандомизированного исследования получены убедительные результаты по снижению летальности у септических больных благодаря введению поливалентного иммуноглобулина — пен-таглобина в ранней фазе септико-токсического заболевания. Применение пентаг-лобина обосновано в первые 24 часа после появления пяти из нижеприводимых симптомов: 1) клинические симптомы наличия септического очага; 2) фебрилитет свыше 38,5°С; 3) тромбоцитопения менее 100 000 клеток в 1 мл или уменьшение уровня тромбоцитов на 30% в течение 24 часов; 4) смещение влево в лейкограмме (более 5% палочкоядерных нейтрофилов); 5) гранулоцитопения (интервал от 600 до 1500 клеток в 1 мл); 6) застой в легких; 7) ДВС синдром; 
тахикардия; 9) гипотен-зия; 10) олигурия. Препарат рекомендуют вводить в дозе 600 мл пентаглобина внутривенно в первые 24 часа в течение не более 8 часов; во второй и третий день — по 300 мл также в течение 8 часов. Эффективность внутривенных иммуноглобулинов обусловлена связыванием и нейтрализацией микробных антигенов, токсинов и суперантигенов, опсонизацией фагоцитоза комплексов антитело-вирус и антитело-бактерия. В настоящее время иммуноглобулины для внутривенного введения могут использоваться и как иммуномодулирующие агенты. При использовании IgM-обо-гащенного препарата пентаглобина показано, что он содержит титр антител против множества грамотрицательных бактерий, снижает титр эндотоксина в плазме септических пациентов и статистически достоверно снижает смертность, а также Уменьшает риск смерти от инфекции после трансплантации костного мозга при пРофилактическом применении.
В настоящее время эффективность применения внутривенных иммуноглобули-ов при сепсисе доказана рандомизированными исследованиями. У новорожденных детей для лечения сепсиса предложен пентаглобин в дозе 5 мл/ кг массы тела в течение 4 дней. Для лечения грам-отрицательного септического шока предлагается использование 600 мл пентаглобина внутривенно в первый день и 300 мг внутривенно на протяжении последующих 2-3 дней при продолжительности инфузии не менее 8 часов. Таким образом, применение пентаглобина — практически единственное мероприятие в лечении сепсиса, которое доказанно снижает тяжесть состояния пациента и летальность.
В последние годы оптимизм в лечении септических пациентов связывают с появлением экономически доступных и эффективных препаратов цитокинов, в частности, рекомбинантного интерлейкина-2 — ронколейкина. Ронколейкин применяют для лечения септических состояний различной этиологии, сопровождающихся им-муносупрессией. Препарат используется в комплексной терапии: посттравматйчес-кого сепсиса, хирургического сепсиса, акушерско-гинекологического сепсиса, ожогового сепсиса, раневого сепсиса и других септических состояний. Двойное слепое рандомизированное испытание ронколейкина у больных с тяжелыми ранениями и травмами показало высокую эффективность препарата как средства профилактики инфекционных осложнений [Лебедев В.Ф. и др., 1999]. Применяется в комплексе с адекватной антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапией. Оптимальными являются 3-5-7 медленных внутривенных инфузии каждые 2-3 дня (в течение 6-12 часов) в суммарной дозе 500 000-4 000 000 ME. В случае выраженной полиорганной недостаточности рекомендуется провести курс гемо-сорбции или гемодиализа до применения ронколейкина.
К методам эфферентной гемоиммунокоррекции, применяемым при сепсисе, относят: гемосорбцию, гемодиализ, ультрафильтрацию, гемофильтрацию, плазмо-фильтрацию, гемоксигенацию, плазмосорбцию, лимфосорбцию, ксеноперфузию, фотомодификацию крови, электрохимическое окисление и озонирование крови, экстракорпоральную иммунофармакотерапию с интерлейкином-2.
При гемофильтрации с ультрафильтратом удаляется большое число вазоактив-ных веществ: катехоламины, брадикинин, гистамин, серотонин, лейкотриены, простагландины, интерлейкин-1бета, образующийся в результате комплементарной активации, и фактор некроза опухоли.
При синдроме полиорганной недостаточности, обусловленном развитием перитонита, требуется не более 2 сеансов гемофильтрации. При этом технические параметры гемофильтрации могут быть следующими: скорость кровотока 211 мл/мин, трансмембранное давление — 350 мм рт. ст., объем ультрафильтрата — до 25 л, возмещение жидкостных потерь методом постдилюции с последующей дегидратацией до 2 л за процедуру при явлениях гипергидратации.
К основным механизмам действия гемофильтрации при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом следующие: 1) фильтрация веществ, ответственных за развитие повышенной проницаемости микрососудов легких — различных цитокинов; 2) дренирование межклеточного сектора; 3) фильтрация мелко- и среднемолекулярных токсинов.
Иммунокорригирующий эффект бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза (помимо фильтрации плазмы осуществляется отмывание и оксигена-ция эритроцитов) при гнойно-септических осложнениях заболеваний органов брюшной полости связан с резким падением уровня ЦИК.