Март
Комплексная оценка состояния и дифференцированная терапия нейрореаниматоло-гических больных с ЧМТ
Комплексная оценка состояния и дифференцированная терапия нейрореаниматоло-гических больных с черепно-мозговой травмой [Борщаговский М.Л. и др., 1990] включает:
А. Анализ состояния центральной гемодинамики.
- Нервы.
Б. Анализ интенсивности метаболизма по следующим параметрам: 1. Интенсивность метаболизма оценивается по соотношению ИНДЕКС КРЕАТИНИН/РОСТ (ИКР), выраженному в процентах к должным величинам и приросту температуры свыше 37,5°С, а также потерям азота. ИКР — отношение суточной экскреции креатинина в мкмоль/л к росту больного.
При гипертермии на каждый градус свыше 37,5°С необходимо к величине Эфакт добавить 13% от Эоп.
4. Потери азота рассчитываются по формуле Аллиссона:
Потери азота (г/сут)= Д х С мочевины х 0,35 + 2, где С мочевины — концентрация мочевины в моче (ммоль/л). Определение осмолярности плазмы возможно по формуле: Осмолярчость = 2 (Na+ + К+) + глюкоза + мочевина. Определение осмолярности мочи возможно по формуле: мосмоль/л = 2 последние цифры относит, плотности мочи х 33,3.
В. Анализ состояния системы осмоионоволюморегуляции (ОИВР)
Система ОИВР оценивается по ежедневным уровням суточного диуреза (Д), ос*
молярности плазмы и мочи, натрия, калия, хлора, глюкозы, мочевины, креатини* 'ч
на в сыворотке и моче.
Г. Анализ агрегатного состояния крови и ликвора.
С целью определения последнего проводят коагулограмму, в которой используют и ликвор больного. При измерении времени рекальцификации в качестве опыта вводят ликвор больного, при сравнении с контролем делают вывод о про- или ан-тикоагулянтной активности ликвора. Аналогично определяют про- или антифиб-ринолитическую активность (в пробирку с якорьком вносят на 3 мл крови 0,3 мл ликвора).
Нормореактивный неирритативный тип характеризуется: — субкомпенсирован-ной внутричерепной дистензией, отсутствием дислокационного синдрома, отсутствием тяжелого первичного поражения мозга;
• снижением интенсивности метаболизма;
• тенденцией к гипоосмолярности из-за нарушения выведения излишков воды (отсутствие блокады секреции АДГ и снижение клубочковой фильтрации); нормальной ионорегуляцией: при избытке поступления Na+ и гиперволе-мии — экскреция Na+ возрастает, при недостатке его и уменьшении внеклеточного объема — уменьшается;
нормокоагуляцией крови;
активацией прокоагулянтной системы ликвора. Терапия включает введение жидкости не более 25-30 мл/кг. Нормореактивный ирритативный тип характеризуется:
• декомпенсированной дистензией, дислокацией мозга; увеличенной интенсивностью метаболизма;
• субкомпенсацией ОИВР, резкой нагрузкой на почки, значительными внепо-чечными потерями воды;
тенденцией к гипоосмолярности (затруднено водовыведение) с избыточной секрецией АДГ при адекватной клубочковой фильтрации; гиперкоагуляцией крови;
• прокоагулянтной активацией в ликворе.
Терапия — маннит-лазикс (0,25-0,5 г/кг и 0,3-0,4 мг/кг 1-2 раза в сутки), объем инфузии — 50-65 мл/кг в сутки.
Гипореактивный тип характеризуется:
• выраженной внутричерепной дистензией, дислокацией, стволовым синдромом; снижением интенсивности метаболизма;
• декомпенсацией системы ОИВР: недостаточностью секреции АДГ, почечной гипоперфузией, выраженной гиперосмолярностью;
• ДВС-синдромом.
Терапия — кортикостероиды, дофамин, трийодтиронин и др. Определение площади поверхности тела у взрослых (ПТ):
ПТ (м2) = 0,0087 х (МТ + Р) - 0,26;
где МТ — масса тела (кг); Р — рост (см).
А.Л. Костюченко и соавт. (2000), предостерегая реаниматологов от недооценки параметров энергодефицита пациентов в палате интенсивной терапии, приводят следующие формулы, необходимые для расчета потребности в энергии:
1. Уравнение Harris-Benedict для расчета основного обмена (ОО):
00 муж. = 66 + (13,7 х МТ) + (5 х Р) (6,8 х В); 00 жен. = 655 + (9,6 х МТ) + (1 х Р) (4,7 х В),
где МТ — масса тела (кг), Р — рост (см), В — возраст (годы).
2. При этом потребность в энергии (ПЭ) рассчитывается по формуле:
ПЭ(ккал) = ООхФАхТФхФП,
где ФА — фактор активности —
постельный режим —1,1;
полупостельный режим = 1,2;
ходячий = 1,3;
ТФ — температурный фактор —
38°С=1,1;
39°С=1,2;
40°С - 1,3;
4ГС=1,4;
ФП—фактор повреждения —
пациент без агрессии =1,0;
среднетяжелая операция =1,1;
тяжелая операция = 1,2;
инвазивная раневая инфекция = 1,3;
перитонит = 1,4;
нейрохирургическая операция = 1,5;
сепсис = 1,6.
Авторы приводят, что суточная потеря азота после нейрохирургической операции составляет 20-30 г в сутки (180-270% к норме) и приравнивается авторами к сепсису.
В целом баланс жидкости у взрослого человека может быть представлен следующим образом [Горн М.М. и др., 1999]:
A. Поступление жидкости (мл):
1. Окислительный метаболизм — 300;
2. Жидкая пища и питье — 1100-1400;
3. Твердая пища —800-1000. Б. Расход жидкости (мл):
1. Почки — 1200-1500 (40-80 мл/час);
2. Кожа — 500-600 (неощутимая потеря жидкости — испарение со скоростью 6 мл/кг/час; потоотделение может достигать 2 л в час);
3. Легкие —400;
4. ЖКТ-100-200.
B. Баланс: поступает 2200-2700; расход — 2200-2700. Дополнительная суточная потребность в осмотически чистой воде:
1. Повышение температуры на ГС — 0,1-0,3 л;
2. Умеренное потоотделение — 0,5 л;
3. Усиленное потоотделение, лихорадка — 1,0-1,5 л;
4. Гипервентиляция — 0,5 л;
5. Гипервентиляция при очень низкой влажности воздуха — 1,0-1,5 л;
6. Открытые раневые поверхности и полости тела (операции продолжительностью до 5 часов) — 0,5-3,0 л.
С целью более точного определения дефицита различных факторов приводим ряд необходимых нейрореаниматологу формул:
1. Нормальное содержание воды (л) = 0,6 х Масса тела (кг).