Март
Проблемы постнаркозного восстановления в нейрореаниматологии
А.И. Салтанов и соавт. (2000) приводят классификацию осложнений, относящихся непосредственно к периоду раннего постнаркозного восстановления.
1. Осложнения со стороны дыхательной системы.
- Пневмония.
1.1. Обструкция верхних дыхательных путей: ларингоспазм, отек верхних дыхательных путей, паралич голосовых связок, гематома в области операционной раны.
1.2. Гиповентиляция. Апноэ.
2. Циркуляторные осложнения.
2.1. Гипотензия:
неадекватный венозный возврат за счет гиповолемии, механических причин нарушения венозного возврата (увеличение внутригрудного давления при ИВЛ, сдавление при пневмотораксе или перикардите); снижение сосудистого тонуса (вазодилатация при спикальной или эподу-ральной анестезии, анафилактический шок, введение антигипертензивных и некоторых противосудорожных средств, в период согревания больного после искусственной гипотермии);
• дисфункция миокарда (ишемия, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, сепсис, гипотиреоидизм, аритмии, препараты с отрицательным инотропным действием).
2.2. Гипертензия (причины: боль, возбуждение, гипоксемия, гиперкапния, повышение внутричерепного давления, исходная хроническая артериальная гипертония, особенно если перед операцией отменены антигипертензивные средства).
2.3. Нарушения ритма сердца (причины — увеличение симпатической стимуляции, ишемия миокарда, гипоксия, повышение внутричерепного давления, электролитный дисбаланс, лекарственные интоксикации):
• синусовая тахикардия вызвана болью, возбуждением, гиповолемией, лихорадкой, ишемией миокарда;
• синусовая брадикардия может быть вызвана наркотическими анальгетиками, бета-блокаторами, стимуляторами парасимпатической системы; может развиться при тяжелой гипертензии, повышении ВЧД, глубокой гипоксемии, а быстрый суправентрикулярный ритм включает пароксизмальную тахикардию, узловую тахикардию, предсердную и желудочковую фибрилляцию; желудочковые аритмии.
3. Олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг в час).
4. Неврологические проблемы:
• замедленное пробуждение;
• «делирий выхода из наркоза».
5. Болевой синдром.
6. Тошнота и рвота.
7. Гипотермия, синдром озноба и мышечной дрожи, гипертермия. Синдром озноба и мышечной дрожи купируется применением анальгетиков — трамала (100 мг) и оксадола (20 мг) [Салтанов А.И. и др., 2000],
К осложнениям первого после анестезии часа авторы относят: гипоксемию и депрессию дыхания, депрессию сознания, синдром озноба и мышечной дрожи. К проблемам первых 24 часов после анестезии — болевой синдром, тошноту и рвоту, олигурию и дизурию.
В нейрореаниматологии, с точки зрения повышения ВЧД, необходимо внимательно относиться к купированию тошноты и рвоты. А.И. Салтанов и др. (2000) для этих целей предлагают следующие средства.
Трописетрон (Новобан, «Новартис», Швейцария) — ингибитор 5-НТ3-серотони-новых рецепторов. Вводят в/в инфузионно (5 мг препарата в 100 мл изотонического р-ра хлорида натрия) 1 раз в сутки. Существует рекомендация вводить все проти-ворвотные препараты, в том числе трописетрон, до индукции анестезии.
Ондансетрон (Зофран, «Glaxo-Wellcome», Великобритания) — антагонист 5-НТ3-серотониновых рецепторов, препятствует возникновению рвотного рефлекса, проявляя антагонистическое действие на рецепторах, расположенных на нейронах периферической нервной системы. Разовая доза для в/в введения 8 мг, инфузионно — 1 мг/ч.
В настоящее время получены разные данные об эффективности метоклопрами-да. Одни авторы считают его малоэффективным для профилактики тошноты и рвоты, другие сравнивают по эффективности с ондансетроном. Monagle J. et al. (1997) сравнили антиэметическую эффективность ондансетрона в дозе 4 мг и метоклопра-мида в умеренной дозе (0,4 мг/кг) у 96 больных, подвергнутых малым гинекологическим вмешательствам. Результаты не выявили преимуществ ни одного из препаратов при наблюдении за пациентами как в ранний постнаркозный период, так и в течение 24 часов. L.Bigatello (1993) с целью профилактики послеоперационной тошноты и рвоты рекомендует метоклопрамид в дозе 10 мг (2 мл) в/в 1-3 раза в день. Пропофол в настоящее время также рассматривается как препарат с высокой анти-эметической активностью.
В нейрореаниматологической практике терапии тяжелого инсульта при резкой стойкой гипертермии для угнетения теплопродукции используются так называемые литические смеси:
• в/м введение 4 мл 5% р-ра анальгина + 2 мл 1% р-ра димедрола + 0,2 мл 0,5% р-ра галоперидола;
в/в введение 2 мл 0,5 р-ра седуксена (реланиума) + 2 мл 1% р-ра димедрола — 2-3 раза в сутки;
в/в введение 1 мл 0,5% р-ра седуксена (реланиума) + 1 мл 0,5% р-ра галопери-дола +1 мл 1% р-ра димедрола. В ряде случаев эффективен дантриум (дантро-лен натрия) — в/в по 2-8 мг/кг в сутки в течение 1-2 дней, а затем при возможности перорально по 5 мг/кг в сутки. Существенное значение имеет физическое охлаждение тела, для чего на области проекции крупных артерий (шея, пах, подмышечные области) помещаются пузыри со льдом, завернутые в два слоя полотенца. Кожу туловища и конечностей обтирают 20-30% раствором этилового спирта до тех пор, пока он не испарится. Назначение аминазина и других нейролептиков, кроме малых доз галоперидола, при инсульте категорически противопоказано, так как они резко угнетают функции стволовых структур мозга, проявляющиеся усугублением нарушения сознания, угнетением дыхания и снижением АД [Карлов В.А., 1995].