Март
Диагностика ишемических поражений сердца
В диагностике ишемических поражений сердца имеет важнейшее значение конфигурация зубцов Q, Т и сегмента ST. Ишемия миокарда по электрофизиологической теории представляет собой застойный отрицательный очаг. В зависимости от его локализации на ЭКГ будет определенная картина:
- Сердце.
а) при субэндокардиальной ишемии передней стенки (отрицательный очаг локализуется под эндокардом) или субэпикардиальной ишемии задней стенки вектор реполяризации с очагом отрицательного застоя совпадает с нормальным вектором реполяризации в других областях сердца, что приводит к высокому положительному симметричному зубцу Т.
Высокий симметричный зубец Т наблюдается также при ваготонии; алкоголизме (у 30% больных); при заболеваниях сердца с перегрузкой левого желудочка в диастоле; гиперкалиемии, нарушениях мозгового кровообращения;
б) при субэпикардиальной ишемии (вектор реполяризации с застойным отрицательным очагом противоположен нормальному вектору реполяризации в других областях сердца), трансмуральной и интрамуральной ишемии наблюдается отрицательный симметричный зубец Т.
Отрицательный зубец Т наблюдается также: у детей и подростков, особенно девочек; при перикардите; при остром и хроническом легочном сердце; миокардите и кардиомиопатии; нарушении мозгового кровообращения (при субарахноидаль-ном кровоизлиянии в 30% наблюдений); при приступах Адамса-Стокса; гипервентиляции; пролапсе митрального клапана в 20-30% наблюдений; значительном уве* личении левого желудочка.
Сглаженный зубец Т может быть сглажен при: введении амиодарона, антидепрессантов; при алкоголизме; диабете, микседеме, заболеваниях поджелудочной железы; после гипервентиляции, гипокалиемии.
//. Повреждение миокарда — следующая степень поражения сердечной мышцы после ишемии. При повреждении в миокарде формируется застойный очаг с положительным зарядом.
А. При локализации повреждения в области субэпикарда передней стенки или при трансмуральном повреждении передней стенки патологический вектор направлен в сторону вектора реполяризации неповрежденной ткани, это приводит к подъему сегмента ST.
Подъем сегмента ST возможен:
а) как вариант нормы при ваготонии, особенно ночью;
б) при остром перикардите;
в) при выраженной гиперкалиемии;
г) иногда при гипотермии;
д) легочном сердце, опухолях и кистах сердца; нарушении мозгового кровообращения.
Б. При локализации повреждения в области субэндокарда передней стенки, субэпикарда задней стенки или при трансмуральном повреждении задней стенки патологический вектор реполяризации противоположен основному направлению вектора реполяризации неповрежденной ткани. Это проявляется депрессией сегмента ST.
Депрессия сегмента ST помимо ишемии может наблюдаться:
а) в норме при нейроциркулярной дистонии; симпатикотонии; гипервентиляции;
б) при гипокалиемии в сочетании с удлинением интервала QT;
в) при передозировке дигиталиса при укорочении интервала QT;
г) в некоторых наблюдениях миокардита, пролабировании митрального клапана, остром легочном сердце^ блокаде ножек пучка Гиса.
///. При некрозе миокарда наблюдается отсутствие электропроводящей ткани, что проявляется преобладанием векторов де- и реполяризации в нормальной неизмененной ткани в форме глубокого и широкого зубца Q над зоной некроза.
К изменениям зубца Q, указывающим на инфаркт, относят:
1) длительность более 0,04 с;
2) глубину более 1/4 R;
3) появление зубца Q там, где он, как правило, отсутствует — в отведениях У\ и V2;
4) наличие комплекса типа qrS в отведениях I, aVL, V5-V6 (где в норме имеется высокий R);
5) уменьшение вольтажа зубца Q в порядке V3-V4> V5-V6;
6) наличие зазубрин зубца Q. Глубокие зубцы Q могут отражать:
а) вариант нормы в форме QS или Qr в отведении aVL при вертикальном положении сердца и сопровождается отрицательным Р и Т; вариант нормы в отведении III и aVF при горизонтальном положении сердца в сочетании с отрицательным Т;
б) левосторонний пневмоторакс;
в) увеличение правого желудочка при хроническом и остром легочном сердце; в пользу легочного сердца свидетельствует:
• высота зубца R в отведении V3 > 3,5 мм (высота зубца г в норме в отведении V3 равна нулю);
г) увеличение левого желудочка: комплексы QS в VrV2 и rS в отведении V3 с подъемом сегмента ST;
д) значительную блокаду левой ножки пучка Гиса — QS в отведениях VrV2;
е) острый миокардит, болезнь Дюшенна и другие мышечные дистрофии, опухоли и травмы сердца;
ж) субарахноидальное кровоизлияние, черепно-мозговую травму, опухоли мозга, состояния после нейрохирургических операций.
Для диагностики инфаркта миокарда имеет значение определение его масштабности — крупно- или мелкоочаговость.
Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт характеризуется появлением патологического зубца Q или QS, изменением сегмента ST и зубца Т на фоне гиперфер-ментемии.
Мелкоочаговый (субэндокардиальный, интрамуральный) инфаркт ставится в случае развивающихся изменений сегмента ST (подъем) и зубца Т (отрицательный) и сохраняющихся более 1 суток при наличии гиперферментемии.
К электрокардиографическим признакам ГИПОКАЛИЕМИИ относят:
1) постепенное уплощение и уширение зубца Т с последующим переходом его в двухфазный;
2) постепенное смещение вниз сегмента ST, поглощающего отрицательную фа-
♦ зу зубца Т;
з) нарастание в грудных отведениях зубца U, сливающегося со второй положительной фазой зубца Т;
4) слияние сегмента ST и зубца U с основными фазами зубца Т маскирует истинную продолжительность интервала QRS-T;
5) в некоторых случаях может обнаружиться удлинение интервала P-Q. Электрокардиографические признаки ГИПЕРКАЛИЕМИИ следующие:
1) нарастание амплитуды зубца Т с заострением вершины — тип «шатра»;
2) уменьшение с последующим уширением зубца U;
3) в прогрессирующих случаях уплощение зубца Р, вплоть до его исчезновения, мигрирующий предсердный ритм, сииоаурикулярные паузы, возникновение ритма из атриовентрикулярного узла;
4) уширение комплекса QRS и его слияние с зубцом Т;
5) желудочковые тахикардия, фибрилляция, остановка. Электрокардиографические признаки ГИПОКАЛЫДИЕМИИ:
1) удлинение продолжительности интервала QRS-T;
2) поглощение зубца U отодвинутым от комплекса QRS зубцом Т.
К электрокардиографическим признакам ГИПЕРКАЛЫДИЕМИИ относят:
1) укорочение интервала QRS-T за счет укорочения сегмента ST;
2) уплощение зубца Т и некоторое увеличение зубца U.
В ряде случаев нейрореаниматологическим больным требуется определенная КаРДиотоническая терапия сердечными гликозидами.
Показателями эффективности сердечных гликозидов является изменение конечной части желудочкового комплекса в большинстве отведений (за исключением aVR):
1) укорочен ие и нтервала QRS-T;
2) первичное уменьшение амплитуды зубца Т с переходом к двухфазности;
3) депрессия сегмента ST, сливающегося с зубцом Т, увеличение амплитуды зуб* цаи;
4) урежение синусового ритма;
5) умеренное удлинение интервала PQ, требующее наблюдения. К показателям токсического действия гликозидов относят:
1) нарушение проводимости на всех уровнях;
2) повышение эктопической активности в виде политопной, групповой экстра-систолии;
3) склонность к комбинации нарушений проводимости и эктопической активности.