Март
Экстренная терапия тромбоэмболии легочной артерии
Диагностика тромбоэмболии строится из:
• клинических данных (потеря сознания, обморок, одышка, цианоз верхней половины туловища, акцент 2-го тона над легочной артерией, увеличение печени, набухание яремных вен, признаки инфаркта легкого — боль в грудной клетке, кровохарканье, шум трения плевры, гипертермия);
- Легкие.
• данных лабораторных тестов (триада в сыворотке крови: АсАТ — норма; ДЦГ — повышена; билирубин — повышен);
• рентгенологических данных и ЭКГ-данных. ЭКГ типа:
О Qni-Si; q в aVF; во II отведении Q патологического нет;
2) монофазный подъем ST в aVF + Qin; или подъем ST в III, aVR, VrV2;
3) Р высокий (легочный) в III отведении;
4) ST снижен в 1-Й, aVL и V5-V6;
5) расщепление QRS в VrV2.
В.А. Гологорский и соавт. (1995) рекомендуют применять тромболитическую терапию после ангиопульмонографического исследования и расчета эмболического поражения по G.A.H. Miller и соавт. (1972). Показаниями к ее применению авторы считают: массивную ТЭЛА с гипертензией малого круга кровообращения (систолическое давление в легочной артерии выше 39 мм рт. ст. при ангиографическом индексе Miller 21 балла и перфузионном дефиците более 44%); неокклюзионные поражения одной или обеих главных легочных артерий (индекс Миллера не выше 26, систолическое давление до 60 мм рт. ст.).
Терапия тромбоэмболии легочной артерии вюиочает:
1) в/в введение 10 000 Ед гепарина, а затем инфузия — со скоростью 1000 ед. в час;
или нагрузочная доза 80 ЕД/кг в/в, а затем поддерживающая инфузия — 18 ЕД/кг/час, далее через 6 часов измерить активированное частичное тром-бопластиновое время (АЧТВ) и с учетом этого показателя коагулограммы выбрать дополнительные действия [Сусла Г.М. и др., 1999];
2) фибринолитики: * %
• в/в введение стрептокиназы — 250 000 ед. в течение 30 мин, а затем по 100 000 ед. в час в течение суток. В.А. Гологорский и др. (1995) рекомендуют начинать лечение стрептокиназой с введения 250 000-500 000 ME в течение 20 минут для нейтрализации антистрептокковых антител, затем на протяжении 48-72 часов непрерывно инфузировать по 100 000 ME стрептокиназы в час без других антикоагулянтов, гепарин вводят через 4 часа после прекращения тромболизиса. Стрептокиназу авторы рекомендуют назначать однократно в дозе от 4 500 000 до 6 000 000 ФЕ в общий кровоток после начальной дозы в 300 000 ФЕ, литический эффект при этом наблюдается в течение 1,5-3 суток от момента введения препарата (стрептокиназу нельзя применять ранее 6 месяцев после предыдущего ее применения для тромболизиса в связи с опасностью анафилактического шока);
• в/в введение урокиназы в количестве 4400 ед/кг в час в течение 10 мин, затем скорость введения — 4400 ед/кг час в течение 12-24 часов;
• в/в введение фибринолизина — 60 000-90 000 ед. капельно, при суточной дозе - 120 000-150 000 ед.;
3) антиагреганты и ангиопротекторы — ксантинола никотинат в/в капельно 10 мл 15% р-ра в 500 мл глюкозы за 3-4 часа; компламин, теониколь, кавин-тонидр.;
4) кардиальная терапия — инотропная терапия гликозидами, допамин;
5) гипотензия малого круга кровообращения нитроглицерином (1 мл 2% раствора нитроглицерина в 200-300 мл 5% раствора глюкозы);
6) респираторная терапия — ингаляция увлажненного кислорода, вспомогательная ИВЛ (возможно с ПДКВ);
7) терапия возможного интерстициального отека легких (салуретики).
Во время лечения ТЭЛА каждые 6-8 часов контролируют уровни фибриногена, АЧТВ, ПДФ, регистрируют тромбоэластограмму (ТЭГ). Адекватными признаются следующие показатели: снижение концентрации фибриногена до 1 г/л, удлинение временных показателей на 15-30% от нормы, высокая концентрация ПДФ [Гологорский В.А. и др., 1995].