Март
Низкомолекулярные гепарины
Низкомолекулярные гепарины более эффективны в профилактике тромбоэмбо-лических осложнений. Это связано с тем, что они преимущественно ингибируют Ха-фактор свертывания крови, в то время как обычный гепарин ингибирует преимущественно тромбин. К низкомолекулярным гепаринам относят эноксапарин (клексан, ловенокс) и фраксипарин (нордапарин).
- Гепарин.
С целью профилактики фраксипарин вводится в виде одной подкожной инъекций в сутки в дозе от 0,3 до 0,9 мл (при массе 70 кг — 0,3 мл, при массе до 95 кг — 0,6 мл, при массе свыше 100 кг — 0,9 мл); клексан — в дозе 30-40 мг в сутки. Наибольшую эффективность имеет следующая схема профилактики: за 2-10 часов до операции вводится 0,3 мл фраксипарина или 20 мг клексана, затем через 12 часов после операции и в последующие дни вводится полная профилактическая доза препарата в зависимости от массы тела больного (фраксипарин — 0,3-0,9 мл; клексан — 30-40 мг).
Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого испытания низкомолекулярного гепарина — эноксапарина [Agnelli G. et al., 1998] показали, что его введение в дозе 40 мг 1 раз в сутки на фоне постоянного ношения эластичных чулок снижает частоту развития тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных.
Н.Е. Полищук и СЮ. Рассказов (1998) подразделяют нейрохирургических больных на три группы в зависимости от степени риска развития тромбоэмболических осложнений.
7. Низкий риск (вероятность тромбоза вен голени < 10%, тромбоза вен бедра < 1%; фатальной ТЭЛА <0,01%): перелом позвоночника без повреждения спинного мозга, хирургическое вмешательство на позвоночнике, возраст меньше 40 лет, хирургическое вмешательство меньше 30 минут. Профилактика: как можно более ранняя активизация больного (ранние движения конечностями в кровати, пассивная лечебная гимнастика, ранний подъем больного после операции); бинтование ног эластичными бинтами.
2. Средний риск (вероятность тромбоза вен голени — 10-40%, тромбоза вен бедра — 2-10%, фатальной ТЭЛА — 0,1-0,7%): метастаз в головной мозг, тяжелая ЧМХ субарахноидальное кровоизлияние, возраст больше 40 лет, иммобилизация, варикозное расширение вен, ожирение, хирургическое вмешательство более 30 минут. Профилактика: ранняя активизация больного; применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Фраксипарин в дозе 0,3 мл вводят в подкожную клетчатку живота ежедневно однократно. Необходимо применение во время всего периода иммобилизации; бинтование ног эластичными бинтами; аппараты воздушной компрессии нижних конечностей. Например, у больного с субарахноидальным кровоизлиянием аппарат воздушной компрессии нижних конечностей применяется до кли-пирования аневризмы, а терапия НМГ начинается на первый день после оперативного вмешательства.
3. Высокий риск (вероятность тромбоза вен голени — 40-80%, тромбоза вен бедра — 10-30%, фатальной ТЭЛА — 1-5%): перелом позвоночника с повреждением функции спинного мозга, опухоль мозга, больные с парезом конечностей, больные из групп низкого и среднего риска, у которых в анамнезе были тромбоз глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА, хирургическое вмешательство на нижних конечностях или органах брюшной полости по поводу злокачественных новообразован ний. Профилактика: ранняя активизация больного; бинтование ног эластичными бинтами в сочетании с применением НМГ. Фраксипарин вводят 1 раз в сутки подкожно. Дозу подбирают в зависимости от массы тела больного; аппараты воздушной компрессии нижних конечностей в комбинации с применением НМГ.
Профилактика должна начинаться до операции и продолжаться на протяжении 7-10 дней после хирургического вмешательства. С целью профилактики в предоперационном периоде и в течение 3-х дней после операции авторы советуют применять следующие дозы фраксипарина: при массе тела меньше 50 кг — 0,2 мл; при массе тела 50-70 кг — 0,3 мл; при массе тела 71-90 кг — 0,4 мл; при массе тела свыше 90 кг — 0,6 мл. Начиная с 4 дня послеоперационного периода при массе тела меньше 50 кг — 0,3 мл; при массе тела 50-70 кг — 0,4 мл; при массе тела 71-90 кг — 0,6 мл; при массе тела свыше 90 кг — 0,8 мл.
При развитии ТЭЛА авторы рекомендуют с целью лечения применять низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) в дозе 0,1 мл на 10 кг массы тела больного каждые 12 часов подкожно (при массе тела 50-70 кг — 0,6 мл 2 раза в сутки; при массе тела 71-90 кг —• 0,8 мл 2 раза в сутки; при массе тела свыше 90 кг — 1,0 мл 2 раза в сутки).