Март
Особенности зрачковых реакций при различных патологических состояниях, сопровождаемых комой
1. Поражение гипоталамической области, особенно задней и вентролатеральной ее частей, приводит к сужению зрачка на стороне поражения, которое сочетается с птозом и ангидрозом (синдром Горнера). Ангидроз распространяется на всю половину тела стороны поражения, а не только на лицо и шею при поражении верхнего шейного симпатического ганглия.
Этот синдром может возникать из-за смещения гипоталамуса вниз при начинающемся транстенториальном вклинении, при окклюзии внутренней сонной артерии. При двустороннем поражении гипота-ламической области, при массивных супратенториальных процессах отмечается симметричное сужение обоих зрачков при живой фотореакции.
2. Поражение среднего мозга в области тектальной и претектальной вызывает выпадение фотореакций при сохранении реакций на аккомодацию, что приводит к слегка расширенным зрачкам (5-6 мм), не реагирующим на свет, но меняющимся в размерах самопроизвольно, иногда с сопутствующим гиппусом. Это поражение в совокупности с коматозным состоянием может указывать на поражение и центрального серого вещества вокруг водопровода.
3. Повреждение ядер среднего мозга приводит к выпадению фотореакций на фоне средней величины зрачков. Фиксация зрачков средней величины может указывать на развитие транстенториального вклинения.
4. Поражение покрышки моста, прерывая нисходящие симпатические влияния, вызывает двусторонний резкий миоз, что может отражать кровоизлияние в мост и перераздражение парасимпатической системы. При этом сохраняется фотореакция, что можно наблюдать в лупу.
5. При поражении латеральных отделов продолговатого мозга и вентральных отделов спинного мозга на шейном уровне отмечается синдром Горнера с яркими фотореакциями.
6. При приеме атропина и скополамина зрачки резко расширены и не реагируют на свет, прием опиатов приводит к точечному сужению зрачков, подобно мостовому поражению.
Состояние зрачков и их реакции при очаговых и диффузных поражениях головного мозга.
1. Односторонний резкий миоз может указывать на начальную стадию вклинения ствола мозга в вырезку намета мозжечка, который сменяется мидриазом на стороне вклинения, а затем постепенным угасанием фотореакций. В дальнейшем мидри-аз и угасание фотореакций распространяется и на глаз «здоровой» стороны.
2. Односторонний резкий мидриаз при утрате фотореакции и нарушении сознания указывает на сдавление ствола мозга и прижатии корешка III нерва к задней мозговой артерии или краю мозжечкового намета, а также на возможность отравления ноксироном.
3. Двусторонний резкий миоз может наблюдаться при очаге в области моста (нижняя часть среднего мозга), например, при кровоизлиянии в мост, при быстром росте внутричерепного давления, отравлении холиномиметиками, антихолинэстераз-ными веществами, резерпином, опиатами, при быстро протекающем тромбозе основной артерии.
4. Двусторонний мидриаз с утраченными фотореакциями и нормальным пульсом и давлением может свидетельствовать в пользу отравления снотворными, при тахикардии — в пользу отравления атропином или фенотиазинами, а также о гипоксии и аноксической коме.
5. Одно-, двусторонний мидриаз с утратой фотореакций на фоне неглубокого угнетения сознания и при сохранении витальных функций может указывать на патологию передней черепной ямки.
Дифференциальный диагноз нарушенных зрачковых реакций следует проводить с синдромами Эйди и Аргайла-Робертсона.
Синдром Эйди (тонический зрачок и отсутствие сухожильных рефлексов) — односторонний мидриаз с отсутствием фотореакции и сохранением аккомодации, при замедленном последующем расширении. У людей с синдромом Эйди часто отсутствуют коленные и ахилловы рефлексы. Сходная картина может быть обусловлена патологией ресничного ганглия в орбите.
Синдром Аргайла-Робертсона — отсутствие фотореакций при сохраненных реакциях на конвергенцию и аккомодацию, помимо этого может быть миоз, анизоко-рия, деформация зрачков. Синдром наблюдается при сифилитическом поражении. Подобная клиника может быть и при диабетической полиневропатии.