Март
Подострые и хронические формы расстройства сознания
1. Деменция — колеблющееся или устойчивое, диффузное нарушение психических процессов, обусловленное органическим поражением мозга, проявляющееся нарушениями мышления и памяти, а также эмоциональными и поведенческими расстройствами. Ранним признаком состояния является нарушение способности рассуждать и объяснять, проявляющееся в затруднении оценить смысл ситуации в целом и соответственно реагировать на него.
- Деменция.
2. Пшерсомния — повышенная сонливость, отражает хронические состояния, характеризующиеся более глубоким, но нормально возникающим сном, при котором больной может быть легко разбужен.
3. Хроническое вегетативное состояние — состояние восстановленного бодрствования после длительной комы при полной утрате познавательных функций. У больных в вегетативном состоянии сохранен цикл — сон-бодрствование, открывание глаз спонтанно или в ответ на словесный стимул. Самопроизвольно регулируются дыхание, артериальное давление, сердечная деятельность, однако отсутствуют двигательная активность, речь и выполнение инструкций. Вегетативное состояние возникает после сноподобной комы и может длиться несколько недель и месяцев, однако прогноз таких больных неблагоприятен — они погибают от осложнений (инфекционных, гнойных и др.). Морфологически при вегетативном состоянии определяется ламинарный некроз коры мозга, особенно это характерно для затылочной доли, гиппокампа, аммонова рога, однако некроз может распространяться и на всю область коры мозга, при этом стволовые структуры оказываются сохранными.
Хроническое вегетативное состояние может быть транзиторным, в этом случае в первые 4 недели оно может трансформироваться в более благоприятную для больного форму измененного сознания. При транзиторной форме вегетативного состояния на ЭЭГ в первые недели отмечаются выраженные генерализованные изменения, сменяющиеся преобладанием тета-активности, через 5-6 месяцев появляется альфа-активность.
Стойкое вегетативное состояние диагностируется при сохранении характерной клинической картины хронического вегетативного состояния более 4 недель [Никифоров А. С. и др., 2002].
4. Акинетический мутизм — состояние, при котором у больного открыты глаза, сохранен цикл сон-бодрствование, отмечается отсутствие подвижности, речи и психической деятельности. Больные иногда могут совершать только наиболее рудиментарные движения в ответ на болевые или неприятные стимулы. Для диагностики имеют значение: кажущееся бодрствование без признаков содержания сознания и относительно плохая выраженность признаков, свидетельствующих о тяжелом поражении нисходящих двигательных путей. Хотя точная топическая диагностика синдрома акинетического мутизма неизвестна, предполагается, что анатомически он связан с двусторонним поражением медиобазальных отделов лобных долей, области, кровоснабжаемой передней мозговой артерией, и вентральных отделов диэнцефальной области.
5. Апаллический синдром — поведенческие реакции, возникающие после энцефалита или ЧМТ, сопровождаемых аноксией, приводящей к гибели мозгового плаща. Клинически не отличим от вегетативного состояния.
Апаллический синдром является своеобразным выходом из коматозного состояния, когда у больного с открытыми глазами не фиксируется взгляд, имеется смена сна и бодрствования, но без каких-либо признаков когнитивных функций. В. Jennet и Е Plum предложили заменить термин апаллический синдром термином «персистирующее вегетативное состояние». В настоящее время апаллический синдром и вегетативное состояние используются авторами как синонимы.
Мониторинг основных нейрофизиологических показателей при апаллическом синдроме нетравматического генеза (ЭЭГ, полисомнография, зрительные вызванные потенциалы (ВП), соматосенсорные ВП (ССВП), акустические сенсорные ВП (АСВП), когнитивные ВП-Р300) показал гетерогенность этих показателей и различие их динамики при разных формах апаллического синдрома: а) полном апаллическом синдроме; б) неполном апаллическом синдроме с развитием массивного неврологического дефицита; в) неполном апаллическом синдроме с выходом в стадию дефекта с возможностью социальной адаптации.
Полный апаллический синдром характеризуется доминированием медленной активности или наличием уплощения с мерцающей формой ЭЭГ; нет динамики в восстановлении альфа-ритма и реакции активации; флюктуирующее состояние корковых компонент ССВП или их отсутствие при сохранности стволовых АСВП.
Неполный апаллический синдром с развитием массивного неврологического дефицита характеризуется слабой динамикой в восстановлении альфа-ритма и реакции активации, с доминированием дельта- или тета-активности; флюктуирующее или сохранное состояние корковых компонент ССВП, отсутствие динамики в Р300; сохранность некоторых стадий фаз сна без четко выраженных циклов их чередования и отсутствие II стадии с сонными веретенами.
Неполный апаллический синдром с выходом в стадию дефекта с возможностью социальной адаптации характеризуется устойчивой положительной динамикой в виде уменьшения медленной активности и с восстановлением альфа-ритма, его частотных и амплитудных характеристик, особенно при биполярных отведениях, сохранность корковых компонент ССВП и других ВП, наличие динамики в проявлении когнитивных ВП-Р300.
Положительное прогностическое значение при апаллическом синдроме в стадии его формирования имеют:
• динамика показателей ЭЭГ, в особенности появление альфа-ритма, увеличение его амплитуды и частоты, появление реакции активации; сохранность стадий сна, особенно стадии сонных веретен;
• сохранность корковых компонент ССВП и других ВП;
• положительная динамика РЗОО при выделении их в условиях пассивного восприятия значимого стимула.
Отрицательное прогностическое значение имеют:
уплощенная до изолинии или мерцающая форма кривой, доминирование медленной активности и длительное (больше месяца) отсутствие восстановления альфа-ритма и реакции активации; отсутствие стадии сонных веретен в ЭЭГ сна;
флюктуирующая динамика или отсутствие корковых компонент ССВП; отсутствие восстановления Р300; совместно эти показатели могут быть признаками формирования полного апаллического синдрома либо неполного с формированием массивного неврологического дефицита.