Апр
Коррекция внутричерепной гипертензии у пострадавших с ЧМТ
Коррекция внутричерепной гипертензии у пострадавших с ЧМТ, если ВЧД выше 20 мм рт. ст. в течение 5 минут и более.
1. Перфузионное давление мозга поддерживать на уровне выше 70 мм рт. ст.
2. Седация, анальгезия.
- Черепно-мозговая травма.
3. Возможна ИВЛ с миорелаксантами: РаС02 35±5 мм рт. ст. Если на этом фоне ВЧД меньше 20 мм рт. ст. в течение 12 часов, то никакой дополнительной терапии не требуется.
4. Маннитол — если приведенные выше меры не дали эффекта и ВЧД остается выше 20 мм рт. ст. в течение 5 минут и более — 0,5 г/кг массы тела внутривенно капельно. Условия: нормоволемия и осмолярность плазмы < 320 мосмоль/л.
Объем интерстициальной жидкости в головном мозге составляет 320-340 мл. В зонах с нарушенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера этот объем может быстро увеличиваться на 50%. Но маннитол оказывает дегидратирующий эффект преимущественно в тех зонах, где гематоэнцефалический барьер сохранен и возможно формирование осмотического градиента между капилляром и интерстициальным пространством, т.е. также, как и гипервентиляция, осмотерапия действует на «здоровый» мозг. В последние годы показания к применению маннитола у больных с острой ВЧГ ограничиваются ситуациями, когда надо предотвратить или приостановить начинающуюся дислокацию мозга и выиграть время для проведения хирургической декомпрессии. В комплексной консервативной терапии этой категории больных использование маннитола рекомендуется в тех случаях, когда нормализация дыхания, гемодинамики, температуры тела, седативная терапия, придание голове возвышенного положения не привели к нормализации ВЧД. Рекомендуемая доза — до 0,5 г/кг массы тела. Обязательное условие лечения ман-нитолом — нормализация объема циркулирующей крови. Это связано с тем, что маннитол как мощный диуретик может вызвать снижение ОЦК, сердечного выброса и артериального давления. Компенсаторная реакция мозговых сосудов в такой ситуации — вазодилатация (в тех зонах, где сохранена ауто-регуляция) и, как следствие, увеличение внутричерепного объема крови и, возможно, увеличение ВЧД. Повышенный диурез может привести к увеличению гематокрита, что сводит на нет вызываемое маннитолом снижение вязкости крови и обусловленную этим снижением церебральную вазоконстрик-цию. Маннитол может проникать через гематоэнцефалический барьер, накапливаться в тканях и вызывать так называемый эффект отдачи (повышение ВЧД после первоначального снижения). Почти обязательным условием применения маннитола в клинической практике является контроль осмо-лярности крови, и если ее уровень превышает 300-310 мосмоль/л, введение маннитола нецелесообразно и даже опасно. В заключение следует добавить, что маннитол обладает эффектом «уборщика» свободных радикалов, образующихся при ишемии и гипоксии мозга [Башкиров М.В., Лубнин А.Ю., 1999]. 5. Наложение желудочкового дренажа.
Показания к дренированию желудочковой системы головного мозга во время операции [Зотов Ю.В. и др., 1999]:
клиника височно-тенториального или транстенториального вклинения ствола мозга перед операцией;
ущемление медиобазальных отделов височной доли в пахионовом отверстии, установленное во время операции;
• отсутствие пульсации мозга после удаления компремирующих факторов, выраженное западение мозга или, напротив, нарастающее выбухание его; тенториотомия или фальксотомия;
• массивное подпаутинно-желудочковое кровоизлияние;
обширность поражения тканей мозга — множественные очаги размозжения; диффузный ушиб головного мозга (дренаж может быть использован как самостоятельное мероприятие без трепанации черепа). При нарастании дислокации ствола мозга или отсутствии регресса стволовых симптомов дренаж боковых желудочков мозга был осуществлен уже в послеоперационном периоде (на 1-3-и сутки).
Показания к дренированию желудочковой системы головного мозга в послеоперационном периоде (1-3-и сутки) [Зотов Ю.В. и др., 1999]:
клиника неликвидированного ущемления ствола головного мозга после операции;
возникновение и нарастание симптомов дислокации и ущемления ствола мозга при отсутствии данных за повторную внутричерепную гематому. При отсутствии положительного эффекта от дренирования желудочковой системы мозга целесообразно применить эндолюмбальное введение жидкости. Одним из способов лечения и профилактики дислокации и ущемления ствола мозга является перфузия подпаутинных пространств и желудочков мозга введением жидкости эндолюмбально. Способ пояснично-желудочкового дренажа позволяет устранить или уменьшить механическую и функциональную блокады, т.е. основные причины развития острой гидроцефалии. Использование пояснично-желудочкового дренажа возможно как отдельно, так и в сочетании с операцией трепанации черепа. Для осуществления пояснично-желудочкового дренажа производят обычную люмбальную пункцию, измеряют ликворное давление и вводят дробно от 20 до 60 мл адаптированной жидкости. При этом отмечают изменения давления в манометре канюли, установленной в желудочке.
Показания к пояснично-желудочковому дренированию ликворопроводящих путей с введением жидкости эндолюмбально [Зотов Ю.В. и др., 1999]:
• контроль проходимости ликворных путей во всех случаях дренажа желудочков головного мозга;
отсутствие положительного клинического эффекта в динамике после операции и дренирования желудочковой системы мозга;
• тенторио- или фальксотомия — с целью предупреждения вклинения ствола головного мозга в тенториальном или большом затылочном отверстиях;
массивное подпаутинно-желудочковое кровоизлияние — с целью санации и коррекции ацидоза спинномозговой жидкости, удаления биологически активных веществ и предупреждения острой гидроцефалии.