Апр
Ключевые пункты в лечении пострадавших с посттравматическим отеком головного мозга
Ключевые пункты в лечении пострадавших с посттравматическим отеком головного мозга (Европейский протокол, по Ю.В. Зотову и др., 1999).
1. Хирургическое удаление гематом и/или очагов ушиба.
2. Голова приподнята (постоянно) на 10-15°.
- Гематома.
3. Адекватная вентиляция при РаС02 — 30-35 мм рт. ст. и Ра02 выше 98 мм рт. ст.
Следует еще раз подчеркнуть, что положительный клинический эффект гипервентиляции — снижение ВЧГ за счет уменьшения внутричерепного объема крови — может проявиться только при сохранности реактивности мозговых сосудов на изменения РаС02. Чем массивнее, тяжелее повреждение мозга, тем более страдает сосудистая реактивность и тем менее вероятен успех от использования гипервентиляции. Это подтверждают и результаты клинических исследований. Так, у больных с ЧМТ с оценкой по шкале ком Глазго от 4 до 5 баллов применение гипервентиляции ухудшало исход. Большинство авторов в настоящее время не рекомендуют снижать РаС02 ниже 35 мм рт. ст. Резкое прекращение гипервентиляции может сопровождаться возрастанием мозгового кровотока, увеличением ВЧД и ацидозом спинномозговой жидкости. Гипервентиляция вначале снижает ВЧД за счет уменьшения внутричерепного объема крови, а затем снижается внутричерепной объем ликвора (снижение его продукции и улучшение его циркуляции). Основным механизмом вазоконстрикции при гипокапнии является быстрое увеличение перива-скулярного рН, поэтому через некоторое время (4-8 часов) накопление кислых продуктов приводит к нивелированию вазоконстрикторного эффекта гипокапнии. В литературе имеются данные о проведении клинически эффективной длительной гипервентиляции в течение нескольких недель на фоне коррекции тканевого церебрального ацидоза [Амчеславский В.Г. и др., 1999].
4. Избегать гипертермии, показана умеренная гипотермия (до 34°С).
5. Избегать гипергликемии (сахар крови < 7 ммоль/л), при необходимости использовать инсулин.
6. Избегать гипонатриемии (Na плазмы — до 150-155 ммоль/л).
7. Постоянная инфузия низких доз тиопентала натрия 1-3 мг/кг/час (профилактика судорог, мышечной дрожи, гиперкинезов).
8. Стабилизация адренергической активности: альфа2-адреноагонист клони-дин (клофелин) в дозе 0,5-1 мкг/кг в течение 8 часов методом постоянной инфузии (могут применяться бета-блокаторы). Условие — нормоволемия.
В последние годы для нейровегетативной стабилизации в послеоперационном периоде или при консервативном лечении больного с острой ВЧГ с успехом применяется сочетанное введение опиоидного анальгетика и альфаг-адреноагониста центрального действия. Наиболее часто используется комбинация фентанила и клофелина. Проведенные исследования показали, что сочетанное введение фентанила и клофелина у больных с ВЧГ вызывает практически параллельное снижение как внутричерепного, так и среднего артериального давлений. Это позволяет сохранить перфузионное давление мозга. По данным литературы, альфа2-адреноагонисты центрального действия снижают мозговой кровоток, потребление мозгом кислорода и стабилизируют мозговую и системную гемодинамику. В настоящее время созданы и внедрены в практику „ протоколы ведения больных с ЧМТ, в которых не допускается даже умеренное снижение артериального давления: при отсутствии больших очагов ушиба — АД сист. повышать до 180 мм рт. ст.; при наличии таковых — до 150-160 мм рт. ст.
9. Инфузионная терапия и диурез — возможен отрицательный баланс, препарат выбора — фуросемид. Но обязательно сохранять норморолемию. Нв > 110 г/л, альбумин > 40 г/л (показано переливание эритроцитов, альбумина).
10. При неэффективности перечисленных выше мероприятий может быть использован dihydroergotamine «Orstanorm» Sandos: 1-й день — 1 мкг/кг/час; 2-й день — 0,7 мкг/кг/час; 3-й день — 0,5 мкг/кг/час; 4-й день — 0,3 мкг/кг/час; 5-й день — 0,1 мкг/кг/час. Условие — нормоволемия.
11. Наружное дренирование ликвора.
12. Если, несмотря на интенсивную терапию, ВЧД держится на высоких цифрах, показана двусторонняя декомпрессионная краниотомия.
Для оценки исхода после черепно-мозговой травмы, вторичного повреждения мозга (остановка сердца, реанимационные мероприятия), после менингоэнцефа-лита и нарушения мозгового кровообращения предложена шкала исходов Глазго [Jennet В., Bond M.]