Март
Терапия диабетической кетоацидемической комы
Терапия диабетической кетоацидемической комы включает:
а) режим малых доз — первоначальная доза инсулина не более 16-20 ЕД внутримышечно, затем 8-10 ЕД в час внутримышечно или внутривенно капельно.
- Кома.
б) режима больших доз — первое введение инсулина — 100-200 ЕД инсулина, половина которой вводится внутримышечно, половина — капельно в вену. При сопоре и умеренной коме вводят 100 ЕД, при глубокой коме — 150-200 ЕД. Через 3 часа при отсутствии эффекта от первой дозы вводят еще половинную дозу инсулина. При снижении уровня глюкозы крови до 13-16 ммоль/л продолжают дробно вводить инсулин по 12 ЕД каждые 4-6 часов, при гипергликемии ниже 11 ммоль/л — по 8 ЕД;
в) В.И. Филин и А.Л. Костюченко (1994) настоятельно рекомендуют любой режим инсулинотерапии сочетать с коррекцией ацидоза путем введения гидрокарбоната натрия в дозе 0,8 л 1,6% (!) раствор, разводя «стандартный» 5% раствор бидистиллированной водой в 3 раза. С целью компенсации метаболических сдвигов вводят до 4-8 л жидкости (при заболеваниях сердца — 3 л) со скоростью 0,3-0,5 л в час;
г) введение 5-7 ммоль калия каждый час при сохраненном диурезе в виде 6-12 мл 5% или 10-14 мл 4% раствора калия хлорида (2-3 г калия на литр жидкости);
д) введение не менее 500 мг аскорбиновой кислоты и 150 мг тиамина.
Г.М. Сусла и соавт. (1999) предлагают использовать скользящую шкалу инсулинотерапии при гипергликемии:
• при уровне глюкозы 9,9-13,2 ммоль/л скорость в/в инфузии инсулина составляет 1 Ед/час;
• при уровне глюкозы 13,2-16,5 ммоль/л скорость в/в инфузии инсулина составляет 2 Ед/час;
при уровне глюкозы 16,5-19,8 ммоль/л скорость в/в инфузии инсулина составляет 3 Ед/час;
• при уровне глюкозы 19,8-22 ммоль/л скорость в/в инфузии инсулина составляет 4 Ед/час;
• при уровне глюкозы свыше 22 ммоль/л скорость в/в инфузии инсулина составляет 6-8 Ед/час.
P.M. Пархимович и соавт. (2003), основываясь на опыте МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, предлагаюталгоритм лечения диабетического кетоацидоза, основанный на рекомендациях Всемирной диабетологической ассоциации (1998), включающий: 1) постоянную инфузию инсулина со скоростью 0,1 Ед/кг/час; удвоение дозы возможно через час при отсутствии снижения гипергликемии (оптимальная скорость снижения глюкозы — 5 ммоль/час). После ликвидации ацидоза переходят на подкожное введение инсулина каждые 4 часа. Допускается ежечасное внутримышечное введение инсулина; 7) восполнение потерянной воды (около 10% массы тела) 0,9% раствором хлорида натрия или 5% раствором глюкозы (при уровне глюкозы ниже 15 ммоль/л) из расчета 7 мл/кг/час в первые 4 часа и 3,5 мл/кг/час — в последующие 8 часов с учетом диуреза. При исходной гипотензии или ЦВД ниже 40 мм вначале вводят 1 л раствора в час до стабилизации гемодинамики. Коллоиды следует вводить спустя 3 часа после начала регидратации;
3) интенсивное введение калия начинают со 2-го часа регидратации из-за опасения исходной гиперкалиемии на фоне гемоконцентрации;
4) введение соды оправдано при снижении рН ниже 7,0. Максимальные суточные дозы и скорость введения углеводов: /. Глюкоза.
Взрослые — до 6 г/кг массы в сутки; скорость введения — до 0,5 г/кг/час. Дети — 8-15 г/кг массы в сутки; как можно медленнее.
2. Фруктоза.
Взрослые — до 3,0 г/кг массы в сутки; скорость введения — до 0,25 г/кг/час. Детям не рекомендуется.
3. Сорбитол.
Взрослые — до 3,0 г/кг массы в сутки; скорость введения — до 0,25 г/кг/час. Детям не рекомендуется.
4. Ксшштол.
Взрослые — до 3,0 г/кг массы в сутки; скорость введения — до 0,25 г/кг/час. Детям не рекомендуется.