Март
Клинико-инструментальная диагностика пострадавших с ЧМТ
СВ. Царенко (2003) предлагает следующие принципы клинико-инструменталь-ной диагностики пострадавших с ЧМТ, основанные на многолетнем и авторитетном опыте НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
- Сотрясение.
1. Автор разделяет процесс диагностики и мониторинга при ЧМТ на оценку соматического и неврологического статуса. При оценке соматического статуса принципиальным является диагностика сочетанных травматических повреждений. Автор справедливо рассматривает априори любого больного с ЧМТ как пострадавшего, имеющего сочетанные повреждения до того момента, пока не будет доказано обратное. Для диагностики сопутствующих повреждений, кроме клинического обследования больного, необходимо проведение рентгенографии черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки и таза, а также ультразвуковое исследование брюшной полости, которое может быть дополнено (или при отсутствии ультразвукового оборудования заменено) лапароскопией. По показаниям выполняют компьютерную, рентгеновскую и магниторезонансную томографию костных структур и внутренних органов.
2. Диагностика неврологических нарушений предполагает проведение неврологического осмотра, выполнение компьютерной томографии (КТ) головного мозга и осуществление нейромониторинга. При неврологическом осмотре основное внимание уделяется оценке степени угнетения сознания, выявлению очаговых и дислокационных симптомов, а также наличию бульбарных или псевдобульбарных расстройств. С помощью КТ определяют наличие, локализацию и объем патологических зон повышенной (кровоизлияние) и пониженной (ишемия и отек) плотности. Особое внимание уделяют признакам аксиальной и поперечной дислокации мозга. При отсутствии возможности проведения КТ выполняют ЯМР-томографию, церебральную ангиографию, ультразвуковое сканирование черепа через трепанацион-ный дефект. При отсутствии вышеуказанных методов диагностики необходимо проводить эхоэнцефалоскопию с оценкой степени смещения срединных структур, а также наложение диагностических фрезевых отверстий.
3. Для функциональной оценки и динамического наблюдения за состоянием больного принципиальное значение приобретает организация мониторинга. Минимальный объем мониторинга системных нарушений составляет ЭКГ-контроль, исследование АД неинвазивным способом и проведение пульсоксиметрии. При возможности этот диагностический комплекс должен быть расширен за счет инвазив-ного исследования центрального венозного и АД, а также проведения капнографии, динамического исследования кислотно-щелочного состояния и газов крови.
4. Основой нейромониторинга является измерение ВЧД. «Золотым стандартом» измерения ВЧД является мониторинг внутрижелудочкового давления. Однако имеется большая вероятность нарушения проходимости катетера для вентрикулостомии из-за нарастающей компрессии желудочков или обтурации его просвета сгустком крови. Измерение ВЧД в эпидуральном пространстве не позволяет получить необходимую точную информацию ввиду неоднородности пространства над твердой мозговой оболочкой. Измерение ВЧД в субдуральном пространстве более соответствует интравентрикулярному. Значительно повышается качество ВЧД-мониторин-га и практически исчезают септические проблемы при применении специальных датчиков. На дистальном конце датчика находится чип, положение составных частей которого изменяется под влиянием механического давления мозга. Изменения конфигурации чипа передаются с помощью фиброволоконной оптики или посредством электрического сигнала на внешнее измерительное устройство. Указанные датчики могут устанавливаться в полости желудочков, в субдуральном пространстве и паренхиме мозга. Единственным их недостатком является высокая стоимость.
5. При одновременном измерении системного АД имеется возможность расчета церебрального перфузионного давления (ЦПД), определяемого как разница между АД и ВЧД. Расчет ЦПД используется в качестве средства оценки мозгового кровотока, измерение которого в условиях проведения интенсивной терапии очень затруднительно.
6. Помимо церебральной перфузии большое значение имеет оценка ее адекватности потребностям нейронов, что определяется при исследовании оксигенации мозга. Церебральная оксигенация может определяться как по насыщению кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови, так и при помощи непосредственной оценки напряжения кислорода в мозге. Для определения насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови, оттекающей от мозга по яремным венам (Sj02), используют повторные анализы крови из этих сосудов. Возможно получение данных с помощью специального фиброоптического датчика, установленного в луковице яремной вены (методика югулярной оксиметрии). Показания датчика позволяют мониторировать сатурацию венозной крови и являются более информативными, чем дискретные данные.
7. Прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга (pti02) основано на имплантации специального полярографического электрода непосредственно в вещество мозга. Следует учитывать, что величина pti02 представляет собой баланс между кислородом, доставленным к мозгу и потребленным им. Данное обстоятельство, а также локальный характер измерений затрудняет интерпретацию полученных результатов. Кроме того, как и югулярная оксиметрия, методика является ин-вазивной и несет потенциальную опасность инфекционных осложнений.
8. Церебральная оксиметрия (ЦОМ) в диапазоне излучения, близком к инфракрасному, является неинвазивным методом. Принцип методики основан на детекции параинфракрасного излучения (длина волны 730 и 810 нм) двумя фотодиодами. Параинфракрасное излучение способно поглощаться в основном оксигениро-ванным и восстановленным гемоглобином. Из-за морфологических свойств мозга средняя траектория фотонов представляет собой эллипс между эмиттером и детектором. Так как точное расстояние, которое проходит световой пучок, неизвестно, то методика расчета основывается на вычислении относительной величины восстановленного гемоглобина по отношению к его общему количеству. Показатели выражаются в насыщении гемоглобина кислородом в процентах. Для детекции сигнала от мозгового вещества, не смешанного с сигналами от экстрацеребральных тканей, фотодиоды, служащие детекторами, располагаются на расстоянии 30 и 40 мм от источника света. Дальний из диодов воспринимает излучение, прошедшее через кожу, мышечные ткани, кости черепа и мозг, ближний — только излучение, прошедшее через ткани скальпа и черепа. Так как 80-85% крови в полости черепа является венозной, то показания церебрального оксиметра (rS02) отражают в основном насыщение кислородом гемоглобина венозной крови мозга.
Таким образом, заключает СВ. Царенко (2003), при проведении нейромонито-ринга необходимым минимумом является исследование оксигенации церебральной ткани одним из методов, измерение ВЧД и расчет ЦПД.
Серия работ сотрудников Эдинбургского университета убедительно показала клиническую значимость концепции вторичных повреждений мозга и главенствующую роль артериальной гипотонии и гипоксии в генезе этих повреждений. Классификация степени тяжести «вторичных ударов», предложенная этой группой исследователей, приводится ниже [Кондратьев А.Н., 2003].
В классификации четко обозначены основные клинические «мишени», цифровые параметры отклонений показателей, что в совокупности позволяет проводить направленную контролируемую интенсивную терапию у пострадавших с ЧМТ. Представленная классификация допускает варианты ее использования. Так, если из нее исключить показатели, постоянный мониторинг которых возможен только в специализированных, хорошо оснащенных клиниках, то оставшиеся, доступные для контроля в любом медицинском учреждении, являются реальными, четкими клиническими «мишенями» при оказании помощи пострадавшим с ЧМТ [Кондратьев А.Н., 2003].
Эхоэнцефалография — один из ведущих неинвазивных методов функциональной диагностики в нейрохирургии и особенно в нейротравматологии [Гайдар Б.В. и др., 2002]. Он основан на эхолокации структур головного мозга с различной степенью акустического сопротивления. Наиболее часто метод используется для определения положения срединных структур головного мозга. При этом анализируется эхосигнал от эпифиза, стенок III желудочка, прозрачной перегородки (М-эхоУ/ При обследовании пострадавшего с ЧМТ не всегда легко идентифицировать сре£ динное эхо, поэтому важно ориентироваться на следующие признаки:
амплитуда М-эха колеблется от половины до полной высоты начального иЛи конечного комплекса;
как правило, сигнал имеет форму узкого пика с крутым передним и задним фронтами, без зазубрин;
«многогорбое» эхо является признаком расширения III желудочка; важным признаком М-эха является его доминантность, преобладание по высоте над другими отраженными сигналами;
срединный эхосигнал обладает устойчивостью при изменении угла наклона датчика;
М-эхо обладает линейной протяженностью, которая характеризуется расстоянием на поверхности черепа, в пределах которого можно перемещать датчик без потери изображения сигнала от срединных структур. Метод ЭхоЭГ безвреден для больного, занимает мало времени, применим при любой тяжести состояния, не требует специальной подготовки как пациента, так и исследователя. Эхоэнцефалограмма проста для интерпретации. Диагностическая чувствительность (при ЧМТ) в отношении смещения срединных структур составляет 90%. Особое значение метод приобретает в ургентных ситуациях, когда другие методы верификации смещения мозга (ангиография, КТ и МРТ) недоступны.
Исследование осуществляют с использованием двух датчиков — эхо (маркирован «Э»); трансмиссия (маркирован «Т»). При использовании первого датчика получается изображение начального и конечного эхокомплексов (отражающих костные структуры своей и противоположной стороны черепа), М-эха. При работе в режиме трансмиссии и билатеральной инсонации определяется истинное положение средней точки линии, соединяющей датчики. В норме М-эхо расположено на одинаковом расстоянии от начального и конечного комплексов или незначительно (менее 2 мм) отклонено от срединного расположения. Большее отклонение свидетельствует об очаговом поражении мозга: Определение смещения М-эха осуществляют по формуле: М— (А — В)/2, где А и В — расстояния от начального комплекса до М-эха при локации справа и слева.
Для локации используют три основные трассы: переднюю, среднюю и заднюю — наиболее информативные в отношении очаговых повреждений лобных, ви-сочно-теменных, теменно-затылочных областей мозга соответственно. Исследование целесообразно начинать с височной области, из точки, расположенной на 5 см выше и на 1 см кпереди от наружного слухового прохода (средняя трасса). Затем датчик перемещают в теменно-затылочную область, к верхнему краю ушной раковины (задняя трасса). Инсонацию по передней трассе осуществляют при положении датчика на уровне венечного шва — выше и сзади наружного края надбровной цуги на горизонтальной линии, проведенной через точку срединной трассы.
Наличие гематомы мягких тканей может исказить результаты ЭхоЭГ, поэтому в таких случаях методику исследования изменяют: измеряют расстояние между М-эхо и конечным комплексом (расчет смещения производят аналогично). Это дает возможность избежать влияния наружной гематомы на результат, так как ее размеры не входят ни в одну из дистанций.
При сотрясении головного мозга смещения М-эха нет или оно не выходит за Пределы физиологической нормы (2 мм). При ушибах головного мозга смещение М-эха выявляется у 85% больных, как правило, на 2-3-и сутки после повреждения, что связано с нарастанием отека. Если смещение обнаруживается сразу после травмы, то течение травматической болезни, как правило, тяжелое. Очаги ушиба-раз-моржения мозга могут быть самостоятельно представлены на эхограмме в виде комплексов эхосигналов вслед за начальным комплексом (в 66-84% случаев), реже — пер|ед конечным (в 38% случаев).
Наибольшее значение имеет выявление смещения при сдавлении головного мозга внутричерепными гематомами. При этом средний уровень смещения достигает 4,5±0,3 мм. При острых травматических гематомах смещение М-эха зависит от объема гематомы, ее локализации, степени выраженности перифокального отека. Максимальное смещение срединных структур имеет место в отведении, соответствующем центру гематомы. Одним из симптомов внутричерепной гематомы может служить так называемое Н-эхо — дополнительный сигнал перед конечным комплексом (при исследовании с противоположной от гематомы стороны) — отражение от границы кровь/мозг. Наиболее часто этот сигнал встречается при острых внутримозговых и подострых оболочечных гематомах. К элементам «прямой» диагностики относится также расширение «мертвой» зоны начального комплекса при исследованиях со стороны гематомы. ЭхоЭГ дает определенную информацию о ВЧД: пульсация М-эха при развитии ВЧГ заметно снижается и полностью исчезает при смерти мозга.
Метод одномерной ЭхоЭГ имеет значительные ограничения. Он позволяет лишь латерализовать очаг поражения в одном из полушарий без точной долевой локализации. Данные могут быть ложнонегативными при двусторонних поражениях или при локализации гематом в срединной щели. Причиной ошибок диагностики при ЭхоЭГ могут служить значительная асимметрия черепа, сочетание гематомы с массивными очагами ушиба и размозжения, когда среди многочисленных пилообразных комплексов невозможно выделить М-эхо. Тем не менее ЭхоЭГ остается одним из основных методов диагностики в неотложной нейрохирургии [Гайдар Б. В. и др., 2002].