Март
Рекомендации по легкой ЧМТ
А.Н. Коновалов, А.А.Потапов и др. (2000-2001) в фундаментальном руководстве по проблеме черепно-мозговой травмы приводят рекомендации по легкой ЧМТ, разработанные оперативной группой Европейской Федерации нейрохирургов.
- Сотрясение головного мозга.
1. Определения. Легкая травма головного мозга является следствием тупого удара с внезапным ускорением, торможением или ротацией головы, обусловливающим кратковременную потерю сознания и амнезию, а к моменту поступления в стационар уровень сознания соответствует 13-15 баллам по шкале ком Глазго. Если потеря сознания составляет максимально 30 минут и посттравматическая амнезия длится менее 60 минут, исход, как правило, хороший, особенно при отсутствии риск-факторов.
Категории пострадавших, получивших травму головы и поступивших в стационар с 13-15 баллами ШКГ:
• 0 — ШКГ = 15, не было потери сознания, нет посттравматической амнезии, нет риск-факторов;
1 — ШКГ =15, выключение сознания < 30 мин, посттравматическая амнезия < 1 часа, нет риск-факторов;
2 — ШКГ= 15, риск-факторы присутствуют;
3 — ШКГ=13-4, выключение сознания < 30 мин, посттравматическая амнезия < 1 часа с присутствием или отсутствием риск-факторов.
Категорию 0 относят к травме головы без повреждения головного мозга.
Категории 1, 2, 3 относят к легкой травме головного мозга.
Легкая травма может вызвать различные внутричерепные нарушения, которые могут потребовать нейрохирургического вмешательства. КТ является золотым стандартом в диагностике ЧМТ и является безопасным методом для пострадавших. По данным КТ, легкая травма головного мозга может порой сопровождаться оболо-чечными гематомами, субарахноидальным кровоизлиянием, повреждениями вещества мозга, а также переломами свода и основания черепа. Частота их встречаемости варьирует между 3-13% у пострадавших с 15 баллами ШКГ и до 25-37,5% у пострадавших с 13 баллами ШКГ.
2. Нейрохирургические вмешательства. Экстрацеребральные гематомы. Частота экстрацеребральных гематом при легкой травме головного мозга является низкой. При 15 баллах по ШКГ они встречаются при поступлении и отсутствии признаков нарушения сознания в анамнезе 1:31370 случаев (0,006%). У пострадавших, поступающих в стационар с 13 баллами по ШКГ, частота экстрацеребральных гематом может достигать 12,7%. Прогноз после удаления оболочечных гематом при легкой травме головного мозга (если операция была произведена своевременно) обычно хороший.
3. Риск-факторы. Выделены следующие риск-факторы для развития интракра-ниальной патологии после легкой травмы головного мозга: 1) неясный анамнез случившегося; 2) продолжительная посттравматическая амнезия; 3) ретроградная амнезия длительностью свыше 30 минут; 4) травма головы и шеи, клинические признаки перелома черепа (перелом основания или вдавленный перелом свода); 5) сильная головная боль; 6) рвота; 7) фокальный неврологический дефицит; 
судороги; 9) возраст менее 2 лет; 10) возраст больше 60 лет; 11) нарушения коагуляции; 12) высокая энергия повреждающего фактора; 13) интоксикация алкоголем, наркотиками, лекарствами.
С их учетом сформулированы следующие рекомендации:
Первичный выбор начального лечения пострадавших с легкой травмой головного мозга требует идентификации пострадавших с риском интракраниальных нарушений, особенно тех, которые могут нуждаться в нейрохирургическом вмешательстве. Выбор схемы клинического решения, основывающийся на присутствии или отсутствии риск-факторов, может облегчить этот процесс.
4. Диагностические исследования. Краниография недостаточно информативна в диагностике легкой травмы головного мозга. Пострадавшим, у которых КТ не обнаружила отклонений, рекомендуется выполнить МРТ, особенно в тех случаях, когда долго сохраняется какая-либо симптоматика. Вместе с тем в настоящее время нельзя дать рекомендации по использованию позитронно-эмиссионной томографии в начальной фазе легкой травмы головного мозга. Биохимические маркеры при легкой травме головного мозга в настоящее время представляют больше исследовательский, чем практический интерес.
5. Первичное лечение пострадавших. Каждый пострадавший с травматическим повреждением головного мозга требует тщательного неврологического и хирургического осмотра. Выяснения обстоятельств травмы, особенно от свидетелей происшествия или персонала, оказавшего первую помощь вне госпиталя, важны для установления длительности потери сознания и амнезии.
У пострадавших с травмой головы (категория 0) в КТ нет необходимости. У 1 категории пострадавших с легкой травмой головного мозга рекомендуется проводить КТ-исследование. У пострадавших с легкой травмой головного мозга 2 и 3 категорий КТ является обязательным. Если КТ не выявляет патологии, пострадавших 1 категории можно не госпитализировать. Повторные КТ-исследования выполняются, если первоначальная КТ выявила отклонения либо у пострадавшего имеются те или иные факторы риска.
6. Клиническое наблюдение. Пострадавших с легкой травмой головы 2 и 3 категорий необходимо госпитализировать. Внимание должно быть уделено диагностике интракраниальных повреждений, а также уточнению длительности посттравматической амнезии (последнее важней для исхода, чем баллы по ШКГ при поступлении). Повторное неврологическое исследование должно быть проведено с часто^ той, определяемой клиническим состоянием пострадавшего и наличием изменений на КТ. Рекомендуется повторять неврологическое обследование каждые 15-30 мин, а при стабильном состоянии — каждые 1-2 часа. При наличии неврологической симптоматики, которая может быть обусловлена интракраниальными причинами, КТ целесообразно повторить.
7. Судорожные припадай. Риск их развития при легкой травме головного мозга невелик. Поэтому обычно противоэпилептические препараты профилактически не назначаются.
8. Переломы основания черепа. Наличие признаков перелома черепа повышает риск развития менингита, однако мнения о профилактическом назначении антибиотиков противоречивы. Поэтому сделан вывод, что целесообразность введения антибиотиков с целью предупреждения менингита у пострадавших с клиническими признаками перелома основания черепа и ликвореей подлежит дальнейшему изучению.
9. Больные, принимающие антикоагулянты. У каждого пострадавшего с травмой головы, особенно старше 60 лет, обязательно надо уточнять, не находится ли он на антикоагулянтной терапии. Все пострадавшие с травмой головы, получающие ан-тикоагулянтную терапию, должны иметь свой формуляр. Их следует стациониро-вать для неврологического наблюдения. Если КТ обнаруживает интракраниальную гематому, INR должен быть откорректирован немедленно.
10. Постельный режим. Рекомендации в отношении необходимости или длительности постельного режима при легкой травме головного мозга не выработаны.
11. Врачебное наблюдение. Рекомендуется всех пострадавших II категории с легкой травмой головного мозга через 1-2 недели после выписки из больницы обследовать, по крайней мере один раз, амбулаторно. Пострадавшие, которые были отпущены из больницы сразу после обследования по поводу черепно-мозговой травмы, должны наблюдаться врачом по месту жительства, который при необходимости может направить его на консультацию к неврологу. Нейропсихологическое исследование рекомендуется проводить спустя 6 месяцев у пациентов с постоянными жалобами; оно позволяет определить, являются ли жалобы органическими по происхождению или результатом преморбидных особенностей личности, страха, психологического стресса, обусловленного травмой или другими нарушениями.