Март
Дифференцированное лечение закрытой ЧМТ
Дифференцированное лечение закрытой ЧМТ различной степени тяжести включает следующие мероприятия [Хилько В.А., 1986; Хлуновский А.Н., 1990-1993; Гайдар Б.В. и др., 1998].
А. Сотрясение головного мозга.
- Сотрясение.
1. Постельный режим 10-15 дней.
2. Пролонгаторы физиологического сна (рогипнол, ноксирон, радедорм).
3. Глютаминовая кислота (0,5х 3 раза в день).
4. Аминалон (1 г/сутки); ноотропил (1,2 г/сутки).
5. При гипертензии — фуросемид (80 мг/сутки).
6. Стационарное лечение — 2-3 недели.
Б. Черепно-мозговая травма легкой и средней тяжести.
1. Умеренная дегидратация на фоне полноценного энтерального введения жидкости в организм: лазикс (0,5-0,75 мг/кг) при полном соблюдении баланса вводимой и выводимой жидкости; при СрЧМТ добавляется внутривенно эуфиллин 10 мл 2,4% или маннитол 5-10% по 0,8-1 г/кг (40 капель в минуту).
2. Ингибиторы протеаз — контрикал 10 000 Ед. 3 раза в сутки в 150 мл 5% глюкозы в течение 4-6 дней (пантрипин 16-30 Ед. в 100 мл 5% глюкозы 2-3 раза вдень).
3. Глютаминовая кислота 1% 250 мл внутривенно капельно.
4. Ноотропил 0,4 г 3-4 раза в сутки (пирацетам 5 мл 20% раствора 2 раза в сутки).
5. Препараты активного сосудистого действия: компламин, стугерон, папаверин и др.
6. При отсутствии субарахноидального кровоизлияния — капельные вливания смеси: пирацетам 20% 10,0; амтизол 5,0; трентал 5% 5,0; гепарин 1000-2500 от 1 до 3 раз в день на физиологическом р-ре.
7. При возникновении признаков субарахноидального кровоизлияния необходимо сразу же наладить внутривенную инфузию нимодипина в дозе, начиная с 1 мг/час, при отсутствии побочных эффектов через два часа, увеличивая дозу до 2 мг/час, продолжая инфузии 5-10 дней.
8. Сочетание с акубаротравмой уха требует назначения дибазола, галантамина, атропина, белласпона. В остром периоде три раза в день показано капельное введение смеси: преднизолон 60 мг; лазикс 20 мг; вит. В{ 1,0; вит. С 1 г; глюкоза 5% 300 мл; панангин 10 мл (3% КО 10 мл).
9. При нарушениях сознания травматического генеза и после нейрохирургических операций фирмой Asahi (Япония) рекомендуется использование препарата ре-когнан Е, активным веществом которого является цитиколин, улучшающий метаболизм в головном мозге и поджелудочной железе. Цитиколин вводят внутривенно капельно по 100-500 мг 1-2 раза в день.
В. Тяжелая ЧМТ.
При острой ЧМТ возникает состояние, описываемое как «вторичное повреждение мозга». Первичное повреждение является результатом самой травмы. Вторичное повреждение мозга вызывается ишемией в результате комбинации отека мозга и артериальной гипотензии. У любого больного, находящегося в бессознательном состоянии, вследствие обструкции дыхательных путей могут быстро развиться гипоксия, гиперкапния, гипотензия и повышение внутригрудного давления. Принимая во внимание физиологические изменения, описанные выше, становятся понятными механизмы, приводящие к отеку мозга и повышению ВЧД. Кроме того, боль от полученных травм, несмотря на бессознательное состояние больного, также может вызвать повышение МК в результате развития артериальной гипертензии и локальной дилатации в соответствующей сенсорной зоне головного мозга. В связи с этим первичными лечебными мероприятиями при острой ЧМТ, сопровождающейся неадекватной проходимостью дыхательных путей, должны быть интубация трахеи и гипервентиляция после внутривенного введения анестетика и опиоида для снижения реакции на интубацию. При этом следует внимательно подбирать дозы препаратов во избежание возникновения артериальной гипотензии, так как у больного может быть гиповолемия.
Необходимо быстро устранять гипотонию инфузией коллоидов и кристаллоидов, при необходимости использовать вазопрессоры. В статье о лечении больных с тяжелой ЧМТ D. Gentleman et al. (1993) указывают, что при анализе материала за 11 лет отмечено значительное снижение смертности (с 45 до 32%) и увеличение успешных исходов (42-58%). Авторы связывают эти результаты с профилактикой ги-поксемии и гипотонии у больного во время лечения [Уолтере Ф., 1998].
1. Дегидратация на фоне введения жидкости парентерально и энтерально с соблюдением баланса: утром в течение 10-15 минут 10-15 мл 2,4% эуфиллина с 20 мг лазикса; через 3-4 часа 30-60 г маннитола; после чего (через 5-6 часов) повторяют введение эуфиллина с лазиксом на фоне введения 1,5-1,7 л/сутки жидкости внутривенно и 1,5-2 л/сутки — внутрь. Если артериальное давление очень высокое, следует добавить 4-6 мл 0,5% дибазола.
2. Коррекция электролитного состава крови: утром — поляризующая смесь: 5% глюкоза 400 мл; 10 ед. инсулина; 50 мл 5% КС1; вечером — 500 мл аспарагината К, Mg.
3. Коррекция ацидоза введением гидрокарбоната натрия: кол-во мл 5% р-ра= BE x масса тела (кг) / 2.
4. Коррекция глубокой гипотензии.
5. Детоксикационная терапия: 400 мл гемодеза.
6. Высокая перидуральная блокада II-VT грудных сегментов 5 мл 2% лидокаина на срок не более 24-48 часов.
7. Диэнцефально-катаболический синдром (тахипноэ, тахикардия, гипертермия) требует применения нейровегетативной блокады: дроперидол 5-10 мл; димедрол 40 мг; реланиум 10 мг; пирроксан 10-20 мг — внутривенно или внутримышечно. Целесообразно сочетание с тиопентал-натрием — 300 мг 1% раствора внутримышечно до 3 раз в сутки.
8. Некупируемая гипертермия требует обдувания вентилятором под мокрой простыней, перед которым следует ввести больному 20 мл 20% оксибутирата, 50-100 мг 5% никотинамида, 5 мг дроперидола, аспирин или индометацин. *
9. Коррекция иммунных нарушений — внутривенное введение 0,2 г леакадина или применение тималина, тимогена, тактивина, иммуноглобулина.
10. Лечение избыточного отека головного мозга: введение альбумина 10% 100 мл или 500 мл плазмы; осмодиуретики — маннитол 1-1,5 г/кг капельно в/в (15 мин);
• салуретики — лазикс 40-80 мг в/в;
• эуфиллин в/в 10 мл 2,4% р-ра;
• димедрол 2 мл в/в;
• нимотоп в дозе 2 мг/ сутки (30-48 мг в сутки) внутривенно в течение 3-5-10 дней;
• дексаметазон в/в: начальная доза 24-48 мг, затем по 8 мг каждые 4 часа; по Safar Р. (1982) — начальная доза дексаметазона — 16 мг; по А.З. Маневичу (1982) — начальная доза — 16 мг, затем по 4 мг каждые 6 часов. Несмотря на результаты проведенных рандомизированных исследований эффективности терапии ЧМТ, мы рекомендуем введение глюкокортикоидов при развитии , диэнцефально-ареактивного синдрома на фоне гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточности;
с целью ограничения отека мозга возможно применение препарата репарил (эсцин) (Madaus, Германия), обладающего выраженной капилляропротектор-ной активностью и антиэкссудативным действием. Репарил назначают при травматическом, интраоперационном отеке мозга по 5-10 мг внутривенно.
С целью наиболее полного и всестороннего формирования клинического мышления нейрореаниматолога ниже приводим принципиальные положения и алгоритмы влечении тяжелой ЧМТ, предложенные ведущими специалистами в этой области.