Март
Коррекция повышенного ВЧД
1. Понижение давления в системе яремных вен (улучшение венозного оттока). Положение головы пациента играет важную роль в снижении ВЧД. Как правило, лечение ВЧГ начинают с улучшения венозного оттока из полости черепа.
- Шея.
Сгибание шеи, повороты головы, сдавливающие шею повязки, которые фиксируют интубацион-ную трубку или трахеостому, ухудшают венозный дренаж и увеличивают ВЧД. Поэтому голова должна находиться по средней линии, головной конец кровати приподнят под углом 15-30° (если нет гипотензии). Благодаря этой простой манипуляции ВЧД уменьшается на 7-10 мм рт. ст. у 50-70% пациентов с ТЧМТ. Необходимо помнить, что повышение внутригрудного и внугрибрюшного давления вызывает повышение ВЧД, часто значительное. Повышение внутригрудного давления, связанное с санацией трахеи, кашлем, судорогами, психомоторным возбуждением, десинхронизацией с аппаратом ИВЛ, должно быть минимизировано с помощью седативных средств, а при их недостаточном эффекте — миорелаксантов. Специальных предосторожностей требует режим ИВЛ-ПДКВ. Высокое ПДКВ снижает среднее АД и увеличивает ВЧД. Тем не менее использование метода возможно при некупируемой гипоксемии.
2. Диуретики. Осмотические диуретики. Назначение маннитола стало краеугольным камнем в лечении пациентов с тяжелой ЧМТ, поскольку препарат эффективен для контроля повышенного ВЧД при ТЧМТ До настоящего времени назначение маннитола считается относительно не показанным при артериальной гипотензии, хотя существуют работы, в которых рассматривается возможность назначения маннитола в начальной фазе интенсивной терапии пациентов с гиповолемией при соче-танной ТЧМТ. Маннитол устанавливает осмотический градиент между тканевой жидкостью, ликвором и кровью, способствуя перемещению жидкости из интерсти-ция и клеток мозга в кровеносное русло. Увеличение осмолярности плазмы на 10 мо-смоль/л удаляет примерно 100 мл отечной жидкости из ткани мозга. В дозах, увеличивающих осмолярность плазмы до 320 мосмоль/л, маннитол может проникать через ГЭБ, постепенно накапливаясь в ткани мозга и вызывая противоположный эффект. При быстром введении осмодиуретиков развивается гемодилюция, увеличивается объем циркулирующей крови, что теоретически может повысить ВЧД. Повышение ВЧД после окончания действия осмотических мочегонных (синдром отдачи) — серьезная проблема, которая может быть предотвращена повторным введением осмодиуретиков или применением салуретика по окончании введения осмотического диуретика. Высокая осмолярность (более 340 мосмоль/л) является относительным противопоказанием к применению маннитола в связи с опасностью нарастания осмотических нарушений, связанных с этим метаболических расстройств и нарушением функции канальцев почек. Начальная доза маннитола составляет 1 г/кг массы тела, поддерживающая доза 0,25 г/кг в виде повторных болюсов с интервалом 4-6 ч до достижения эффекта. Маннитол с осторожностью применяют при наличии исходной гиповолемии, сочетая его введение с замещением дефицита ОЦК белками и кристаллоидами. Применение осмодиуретиков требует тщательного учета диуреза.
Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота) обладают двойным терапевтическим эффектом: снижают продукцию ликвора и увеличивают диурез, при котором снижается общий внутрисосудистый объем. Петлевые диуретики при совместном применении с осмотическими могут вызвать гиповолемию и почечную недостаточность. Они не могут заменить осмодиуретики при лечении ВЧГ.