Март
Алгоритм интенсивного лечения ВЧГ
Алгоритм интенсивного лечения ВЧГ — результат соглашения комитета экспертов. Алгоритм следует считать основой, которая может быть использована при лечении ВЧГ. Алгоритм должен и может быть модифицирован в каждой конкретной ситуации в зависимости от состояния пациента и лечебно-диагностических возможностей учреждения.
- Череп человека.
Способы лечения, указанные в алгоритме, могут применяться как последовательно, так и одновременно. Последовательность определена степенью риска: учтено соотношение стандартных рекомендаций и индивидуального лечения.
1- В начале лечения ВЧГ проводят общие мероприятия (терапия первого ряда), Для которых характерна низкая степень риска при доказанной пользе. К ним относятся:
1) поддержание адекватной артериальной оксигенации;
2) адекватный уровень АД для поддержания ЦПД на уровне не менее 70ммрт. ст.;
3) контроль температуры тела;
4) профилактика судорог;
5) подъем головного конца кровати, устранение препятствия венозному оттоку;
6) седативная терапия (наркотические анальгетики, бензодиазепины). Миоре-лаксанты при неэффективности седативных препаратов.
Если есть возможность установить желудочковый катетер, то ликворный дренаж должен быть также использован как средство терапии первого ряда.
С помощью ИВЛ следует установить РаС02 на нижней границе нормокапнии (35 мм рт. ст.).
2. Если ВЧГ сохраняется, несмотря на проведение мероприятий терапии первого ряда, то следует рассмотреть другие методы воздействия на ВЧД, для которых характерно более низкое соотношение степени риска и пользы. Должен быть назначен маннитол в дозе 1 г/кг (быстрая инфузия), затем по 0,25 г/кг каждые 4-6 ч. При неэффективности маннитола для контроля ВЧГ уровень вентиляции увеличивают до РаС02 в 30-35 мм рт. ст. (умеренная гипервентиляция).
3. При рефракторной к указанным методам ВЧГ следует обсудить возможность применения терапии второго ряда — методы снижения ВЧД с доказанным положительным эффектом на исход, но имеющие потенциально опасные осложнения, или методы, снижающие ВЧД, но эффект которых на исход не доказан или неизвестно соотношение риск/польза: барбитураты, гипотермия, гипервентиляция с РаСО2<30 мм рт. ст., широкая декомпрессивная трепанация черепа [Качков И.П., Амчеславский В.Г., Филимонов Б.А., 1999].
Указанные авторы скептически относятся к применению нейропротекторов и ноотропов при ТЧМТ. По мнению А.Н. Кондратьева (2000) (с которым мы полностью согласны), ноотропы, улучшая процессы памяти, обладают потенциальной возможностью фиксации патологического состояния ЦНС, способностью усили- , вать деятельность формирующейся патологической системы. А.Н. Кондратьев рекомендует в интенсивной терапии нейрохирургического больного шире использовать пиритинол (энцефабол), проявляющий антиоксидантное действие.
По нашему мнению, применение ноотропных препаратов все же имеет право на , существование, однако дискутабельными могут быть сроки их применения в остром периоде. При ТЧМТ применение ноотропов возможно в конце первой недели посттравматического периода. Тогда как ноотропы-антигипоксанты могут применяться и раньше.
По данным D.W. Marion и ТР. Spiegel (2000), полученным в результате опроса специалистов Американской коллегии нейрохирургов в 1991 и в 1997 годах, наблюдается значительное увеличение числа нейрохирургов, которые считают, что пациенты нуждаются в мониторинге внутричерепного давления (28 и 83% соответственно), и уменьшение числа врачей, которые используют профилактическую гипервентиляционную терапию (83 и 36% соответственно) и кортикостероиды (64 и 19% соответственно). 97% респондентов считают, что мозговое перфузионное давление необходимо поддер- « живать на уровне более 70 мм рт. ст. Таким образом, в настоящее время около 20% американских нейрохирургов все же используют кортикостероиды в качестве препарата для лечения тяжелых черепно-мозговых травм. По нашему мнению, кортикостероиды показаны при развитии в результате ТЧМТ диэнцефально-ареактивного синдрома с нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
С целью скорейшей реабилитации пострадавших при травматическом сдавле-нии головного мозга с нарушением сознания в фазе глубокой и умеренной клинической декомпенсации В.А. Беляков и др. (1992) рекомендует для общей анестезии и ближайшего послеоперационного периода использовать оксибутират натрия, который, по мнению авторов, имеет решающее значение для выживаемости и реабилитации этой категории больных. К положительным эффектам данного препарата относят: снижение внутричерепного давления, выраженный диуретический эффект, стимуляцию клубочковой фильтрации, антигипоксический эффект в нервной ткани (увеличение уровня АТФ).
А.Н. Коновалов, А.А.Потапов, Л.БЛихтерман и др. (2000-2001) в фундаментальном руководстве по проблеме черепно-мозговой травмы приводят следующие рекомендации по лечению тяжелой ЧМТ.