Март
Прогноз при ЧМТ
2.1. Шкала ком Глазго (ШКГ). Со времени разработки ШКГ в 1974 г. она является наиболее широко применяемым показателем тяжести ЧМТ. Доказано, что с уменьшением общего количества баллов по ШКГ увеличивается вероятность неблагоприятных исходов.
- Сотрясение мозга.
При использовании ШКГ необходимо стандартизировать условия ее применения. Оценка должна проводиться после восстановления жизненно важных функций и не на фоне медикаментозной седации и релаксации. Ее следует использовать обученному персоналу. При невыполнении этих условий оценка состояния будет некорректна, следовательно, прогностическое значение ШКГ будет ненадежно.
2.2. Возраст. При анализе прогностической значимости возрастного фактора было показано, что он существенно влияет как на летальность, так и на инвалидизацию при ЧМТ. Несмотря на некоторые противоречия в литературе, установлено, что исходы у детей лучше, чем у взрослых. Значительное влияние возраста на исходы нельзя объяснить возрастанием частоты системных осложнений или внугримозговых гематом по мере увеличения возраста. Более старший возраст является сильным и независимым фактором прогноза неблагоприятных исходов у пострадавших старше 60 лет.
2.3. Диаметр зрачков и фотореакции. Асимметрией зрачков следует считать различие в диаметре свыше 1 мм. Изменение диаметра зрачка менее чем на 1 мм в ответ на яркий свет следует расценивать как отсутствие фотореакции. Диаметр зрачка свыше 4 мм следует рассматривать как мидриаз. При оценке зрачков следует принимать во внимание наличие прямой травмы орбиты, асимметрию зрачков в покое и в ответ на свет, отсутствие фотореакции или мидриаз. Оценку следует производить после восстановления адекватной вентиляции и гемодинамики. Ее должен осуществлять опытный персонал. Высокодостоверным, прогностически значимым параметром является двустороннее отсутствие фотореакции.
2.4. Пшотензия. Прямой мониторинг АД обеспечивает более точное, постоянное и наименее подверженное артефактам измерение и является методом выбора. Методы, не позволяющие определять среднее артериальное давление, менее эффективны. Рекомендации по оценке: мониторинг АД должен быть начат как можно раньше и осуществлен опытным персоналом.
Исследования показывают, что артериальная гипотония (сАД<90 мм Hg), и особенно в сочетании с гипоксией являются неблагоприятными факторами прогноза.
2.5. Данные КТ. К прогностическим факторам относятся:
наличие травматической патологии на первичных КТ, выполненных в течение первых 12 часов; сдавление базальных цистерн на уровне среднего мозга;
• травматические САК;
• кровь в цистернах основания;
• распространенность САК по конвексу;
• смещение срединных структур.
Оценка КТ должна быть осуществлена нейрорентгенологом или другим хорошо обученным персоналом.
Достоверно показана зависимость исходов от наличия травматических изменений на КТ. При КТ — «норме» исход в большей степени определяется экстракраниальной патологией. Отсутствие травматической патологии на КТ при поступлении не гарантирует отсутствие ее на более поздних КТ. Нарастание диффузной формы повреждения головного мозга от I до IV по КТ классификации Marshall et al. характеризуется увеличением неблагоприятных исходов. У пострадавших с тяжелой травмой летальность в два раза выше, если имеется САК. Наличие крови в базальных цистернах является высоким фактором риска неблагоприятных исходов. Субарахнои-дальное кровоизлияние является независимым показателем прогноза, так же как и степень его выраженности. Наличие внутричерепных объемов коррелирует с неблагоприятными исходами. Летальность выше при субдуральных гематомах, чем при эпидуральных. Объем гематомы коррелирует с исходами. Сдавление или отсутствие базальных цистерн на КТ является высоким фактором риска внутричерепной гипертензии. Состояние базальных цистерн коррелирует с исходами: при их сдавле-нии или отсутствии летальность увеличивается в 2-3 раза. Имеется тесная взаимосвязь между состоянием базальных цистерн и реакцией зрачков. Смещение срединных структур коррелирует с исходами, хотя и связано с наличием других КТ признаков. Смещение срединных структур свыше 5 мм у пострадавших старше 45 лет является высокодостоверным признаком неблагоприятного исхода. Наличие смещения является индикатором повышенного внутричерепного давления. Величина смещения имеет меньшее значение, чем другие КГ характеристики, поскольку оно зависит от локализации интрацеребральных повреждений и наличия двусторонних процессов. Кроме того, степень смещения срединных структур может существенно меняться, в частности, после удаления внутричерепных гематом.
Проведенный ретроспективный анализ банка данных по тяжелой ЧМТ, накопленный в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, показал, что в тех группах пациентов, где тактика лечения не совпадала с современными рекомендациями и стандартами, исходы были достоверно хуже (Потапов А.А. и др., 2000).