Март
Принципы интенсивной терапии пострадавших с изолированной ЧМТ
И.В. Молчанов (2002) предлагает использовать следующие принципы интенсивной терапии пострадавших с изолированной ЧМТ.
- Черепно-мозговая травма.
1. Больным с тяжелой черепно-мозговой травмой, потребовавшим оперативного вмешательства на головном мозге и/или нуждавшимся в применении дегидратации и гипервентиляции, показана продленная ИВЛ в послеоперационном периоде.
2. Вопрос о продолжительности ИВЛ решается в каждом конкретном случае индивидуально, но не ранее чем будут устранены причины, послужившие показаниями к ней.
3. Глубина расстройств сознания и неврологических выпадений не учитывается при решении вопроса о переводе больного на самостоятельное дыхание, если они приобрели стойкий, малообратимый характер и не оказывают решающего влияния на функциональную компенсацию самостоятельного дыхания.
4. Длительное поддержание проходимости дыхательных путей (90 суток и более) может осуществляться методом назальной интубации трахеи при соблюдении следующих условий:
• не стремиться к установлению трубок максимального размера и использовать только термопластичные, хорошего качества;
• интубацию и переинтубацию проводить после общепринятой премедикации тщательной подготовки слизистых оболочек на всем протяжении стояния трубки, атравматично;
строго соблюдать сроки переинтубации и правила дозированного раздувания манжеток;
• регулярно проводить профилактические мероприятия локальных повреждений слизистой оболочки носовых ходов (местная противовоспалительная, антисептическая и смягчающая терапия);
" при переводе на самостоятельное дыхание и принятии решения об окончательном извлечении трубки целесообразно эндоскопически оценить состояние верхних дыхательных путей;
после экстубации не допускать приема пищи и воды через рот до полно/о восстановления фонации. Для кормления использовать гастральный зонд; аэрозольная терапия и (при необходимости) физиотерапия на гортань ускоряют восстановление функции.
5. При невозможности соблюсти вышеизложенные условия трахеостомия выполняется по возможности рано.
6. ИВЛ должна проводиться минимальным газотоком, поддерживающим адекватный газообмен. С этой целью начальные параметры ИВЛ устанавливают по расчетным значениям. Если при контрольном исследовании газового состава крови выявляется гипокапния, то режим вентиляции уменьшают до получения нормо-капнических значений. Адаптация больных к респиратору осуществляется введением «литических смесей», обязательно проводится профилактика ателектазирова-ния и появления зон гиповентиляции: Помимо удвоенных вставочных вдохов, целесообразно использовать сеансы ВЧ ИВЛ 2-3 раза в сутки по 20-25 мин.
7. Для достижения нейровегетативной стабильности у больных с ЧМТ следует учитывать многообразие нарушений симпато-парасимпатического взаимодействия и их сложность для диагностики. Коррекция любых форм клинических проявлений нарушений этих взаимодействий (гиперкинетическая, гипокинетическая или сбалансированная) должна проводиться методом титрованного подбора качественного и количественного состава «литических смесей» в комбинации, при необходимости с симпато-парасимпатическими корректорами и компенсацией волемичес-ких расстройств. Для достижения этой цели следует:
начинать вегетативную стабилизацию с введения наркотических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами в расчетных дозировках, медленным внутривенным введением;
иметь в виду, что колебания АД на введение первой составной части «литиче-ской смеси» являются тестирующими и требуют волемической коррекции; комбинацией препаратов следует добиться устранения психомоторного возбуждения, адаптации к респиратору, стабилизации АД и пульса на нормальных возрастных значениях, а также нормализации температуры тела и уровня диуреза;
препараты следует вводить с частотой и в количествах, необходимых для поддержания стабильности указанных параметров;
критерием снижения уровня медикаментозной коррекции являются проявления их избыточности, т.е. при тех же дозировках и частоте введения вместо клиники стабилизации выявляются признаки угнетения; восстановление сознания на фоне медикаментозно достигнутой стабильности других показателей не является критерием для снижения уровня медикаментозной зашиты.
8. При отсутствии осложняющих факторов коррекция волемических расстройств у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде должна базироваться на изотонических полиионных растворах, пропорциональность осмотической изотоничности которых должна соответствовать физиологическим значениям. Использование синтетических онкотически активных препаратов кратковременного действия целесообразно на ранних этапах коррекции волемических расстройств. Стабильные онкотически активные препараты (плазма крови, альбумин, протеин и др.) должны применяться в более поздние сроки с учетом увеличения емкости сосудистого русла, необходимости длительной гемодилюции или с целью компенсации объективной гипопротеинемии.
9. С учетом того, что уровень энергетических потерь на фоне использования «ли-тических смесей» стабилизирован и снижен, наиболее целесообразно компенсировать их зондовым кормлением. Следует учитывать медикаментозное угнетение ферментативной и перистальтической активности желудочно-кишечного тракта, включая в состав питательных смесей пищеварительные ферменты и вещества, активизирующие моторику.
10. Для профилактики мацераций и пролежней кожных покровов не следует применять алкогольно-мыльные смеси или другие растворы, уплотняющие и раздражающие кожу, достаточно содержать ее в чистоте при регулярной перемене положения тела (не реже 1 раза в 1-1,5 ч). Очень эффективны повороты на живот как в плане профилактики пролежней, так и бронхолегочных осложнений.
11. Массаж, пассивные движения во всех суставах, ранняя активизация глотательного рефлекса и другие способы профилактики деафферентации у больных, длительно находящихся на ИВЛ с медикаментозной седацией, являются обязательным компонентом интенсивной терапии.
12. При лечении больных с ЧМТ в настоящее время подвергается сомнению целесообразность применения некоторых ранее широко применявшихся лекарственных средств:
• стероидные гормоны не применяются ввиду недоказанной их эффективности; стимуляторы мозгового метаболизма не используют, так как они вызывают клеточный метаболический дефицит в условиях нарушенной регуляции транспортных свойств циркуляции;
ингибиторы протеолитической активности. Применение ограничено риском развития гиперкоагуляции в результате блокирования нормального уровня фибринолитической активности;
вазоактивные препараты в первые 3 стадии течения травматической болезни головного мозга применять нецелесообразно, так как в условиях медикамен-тозно стабилизированного и сниженного мозгового метаболизма нет необходимости перераспределять мозговой кровоток в здоровые участки за счет поврежденных;
• диапазон дозировок маннитола от 0,25 до 1,0 г/кг. Малые дозы эффективны для остро развившейся внутричерепной гипертензии и вызывают размашистые электролитные изменения, давать их нужно более часто. Быстрое введение маннитола дает более глубокое снижение внутричерепного давления (ВЧД), но может вызывать временную гипотензию и более выраженное повышение внутрисосудистого и мозгового объемов крови. Выбор скорости и дозы введения необходимо взвешивать у каждого пациента. Низкие дозы фуросемида (5-10 мг) с добавлением маннитола (0,25-0,5 г/кг) эффективны для уменьшения общей массы мозга. Большие дозы фуросемида могут понадобиться пациентам, которые получали диуретики хронически для получения одинакового эффекта. Вызванное маннитолом повышение объема циркулирующей крови и ВЧД может быть предупреждено, когда фуросемид вводится перед маннитолом. Однако ВЧД снижается более выраженно, когда фуросемид дают после маннитола через 15 мин. С назначением комбинаций диуретиков необходимо энергичное замещение внутрисосудистой жидкости и электролитов (Молчанов И.В., 2002). /
СВ. Царенко (2003) справедливо отмечает, что квинтэссенцией патогенеза ЧМТ является развитие трех нейрореанимационных синдромов: дислокации, ишемии и гипоксии нейронов, отека мозга. На основе данных представлений автором строятся принципы лечебной тактики у пострадавших с травмой ЦНС.