Март
Основные принципы интенсивной терапии пациентов с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями
Позднее СВ. Царенко, В.В. Крылов и В.В. Вахницкая (2003) наиболее полно представили для практических врачей основные принципы интенсивной терапии пациентов с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями:
1. Профилактика повторных разрывов аневризм головного мозга и кровоизлияний экстренным выключением аневризмы из кровотока путем клипирования ее шейки или эндоваскулярное вмешательство.
- Аневризма головного мозга.
2. Профилактика и лечение ишемии мозга, связанной с развитием внутричерепной гипертензии и вазоспазмом, поддержанием достаточного церебрального перфузионного давления, высокой текучести и максимально безопасной оксигенации крови.
2.1. При увеличении внутричерепного давления свыше 25 мм рт. ст. и нарастании Дислокационной симптохматики* возможно использование гиперосмолярных растворов. Болюсное введение осмодиуретика маннитола (100-200 мл 15-20% раствора) и гипертонического раствора хлорида натрия (100-150 мл 3-10% раствора) в течение 30-40 мин часто вызывает временное снижение внутричерепной гипертензии и предупреждение необратимых процессов вклинения мозга.
2.2. Для повышения системного АД, улучшения текучести и оксигенации крови используется система мер, названная авторами «4Н-терапией». СВ. Царенко и со-авт. (2003) дополнили известную систему ЗН-терапии (гемодилюция, гиперволемия и гипертензия) еще одной составляющей — гипероксией, сконцентрировав смысл 4Н-терапии в принципе «доставка к мозгу максимального количества обогащенной кислородом крови».
Гемодилюция с уровнем гематокрита 33-35% обеспечивает уменьшение вязкости крови, повышение ее текучести и ауторегуляторное снижение тонуса сосудов мозга.
Гиперволемия и гипертензия, достигающиеся инфузионной терапией и применением вазопрессоров, обеспечивают повышение церебрального перфузионного давления. Инфузионная терапия осуществляется сбалансированными солевыми растворами и растворами глюкозы в объеме 50-60 мл/кг/сут. Применение симпатог миметиков является безопасным средством повышения ЦПД при условии контроля сердечного ритма и своевременного возмещения потерь жидкости из-за повышенного диуреза. Авторы рекомендуют следующие параметры вазопрессорной терапии: начальные дозы допамина составляют 5 мкг/кг/мин, адреналина — 0,1 мкг/кг/мин, норадреналина — 0,3 мкг/кг/мин, мезатона — 0,3 мкг/кг/мин. При отсутствии достаточного прессорного эффекта дозы повышают до 20 мкг/кг/мин допамина, 0,5 мкг/кг/мин адреналина, 0,8 мкг/кг/мин норадреналина, 1,0 мкг/кг/мин мезатона. Для повышения эффективности и уменьшения побочных эффектов авторы используют комбинацию симпатомиметиков (использование допамина с одним из препаратов, повышающих тонус периферических сосудов (норадреналин, мезатон)).
Наиболее оптимальными средствами гипероксигенации в настоящее время являются искусственная и вспомогательная вентиляция легких (ИВЛ и ВИВЛ) и гипербарическая оксигенация (ГБО). Для обеспечения оксигенации мозга в остром периоде заболевания при ухудшении состояния больных необходимо проведение ИВЛ с повышением содержания кислорода в дыхательной смеси до 50-60% при уровне ра02 более 150-200 мм рт. ст. Авторы считают, что действенной мерой профилактики вторичной ишемии мозга является ранняя интубация пациентов, находящихся в сопоре и коме. Показания к ИВЛ определяют не только на основе явных признаков дыхательной недостаточности, но, в первую очередь, при нарастании неврологических расстройств. При проведении ИВЛ авторы отдают предпочтение вспомогательным режимам, не обязательно синхронизированным с дыхательными попытками пациента, например BiPAP (triphasic positive airway pressure — вентиляция с созданием двух уровней положительного давления). При подборе режимов вентиляции необходимо стремиться к достижению нормокапнии (раС02 — 34-40 мм рт. ст.) и достаточной оксигенации. Для этого используют содержание кислорода в дыхательной смеси — не менее 0,4-0,5 (в экстренных случаях — выше)* нормовентиляцию (минутный объем дыхания — 6-8 л/мин). Для профилактики ба-ро- и волютравмы легких используют принцип «open lung rest» (легкие открыты и отдыхают, терапия открытых легких [Поэльма Д., Лахманн Б., 2002]) —дыхательный объем — 4-6 мл/кг, положительное давление в конце выдоха (PEEP) — 5-10 см вод. ст., давление на высоте вдоха — не более 30 см вод. ст., периодические раздувания легких полуторным дыхательным объемом. Авторы не используют намеренную профилактическую гипервентиляцию.
В предоперационном периоде (аневризма не клипирована и имеется опасность повторного разрыва) при отсутствии инструментальных и клинических признаков церебральной ишемии авторы рекомендуют поддерживать системное АД на уровне не более 150 мм рт. ст. При развитии ишемии оптимальным считают уровень 160-180 мм рт. ст., при превышении которого используют гипотензивные средства. В послеоперационном периоде в условиях клипированной аневризмы уровень повышения АД авторы определяют в зависимости от выраженности ишемии мозга. Обычно поддерживают систолическое АД не ниже 160-170 мм рт. ст.; при спонтанном развитии более высокой артериальной гипертензии гипотензивные средства не используют.
Одним из средств профилактики и лечения церебрального ангиоспазма является использование антагонистов кальция. Применение нимотопа в таблетированной форме в ранние сроки разрыва аневризм способствует последующему снижению вероятности развития ангиоспазма. Однако использование внутривенных форм нимодипина не имеет столь однозначных эффектов. Поданным С.В. Царенко и со-авт. (2003), более чем в 50% случаев введение нимотопа в стандартной дозе 2-5 мг/ч необходимо сочетать с использованием симпатомиметиков и другими компонентами 4 Н-терапии. Имеются наблюдения эффективного использования нимотопа при орошении нимодипином базальных цистерн мозга во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Кроме нимодипина, другими лекарственными препаратами, заслуживающими внимания в качестве средств, улучшающих обеспечение мозга кровью, обогащенной кислородом, следует упомянуть средне-молекулярные декстраны реополиглюкин и реомакродекс, используемые в дозе 400-500 мл/сут.
3. Развитие обструктивной гидроцефалии является показанием к экстренному дренированию желудочков мозга. Профилактика развития дизрезорбтивной неок-клюзионной гидроцефалии обеспечивается своевременной нейрохирургической операцией с освобождением ликворных пространств от излившейся крови. Лечение развившейся гидроцефалии сводится к вентрикулоперитонеальному шунтированию.
4. Профилактика и лечение внецеребральных осложнений — пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Для профилактики и лечения пневмоний принципиально важным является обеспечение проходимости трахеобронхиально-го дерева и рациональная антибактериальная терапия. Авторы установили, что для лечения гнойно-септических легочных и внелегочных осложнений необходимо выделение трех групп пациентов. Первая — больные с быстрым восстановлением сознания, без явных признаков гнойно-септических осложнений. Такие больные не нуждаются в назначении антибактериальных препаратов во избежание возможных осложнений, например дисбактериоза, и формирования высокопатогенной микрофлоры. Вторая группа — больные с явными признаками септических осложнений, угрожающих жизни, — массивная аспирационная пневмония, гемоторакс и пневмоторакс с развитием ателектаза легкого. Эти больные нуждаются в применении высокоэффективных современных средств с посевом биосред и последующей целенаправленной сменой антибиотика. И третья группа — больные без начальных признаков гнойных осложнений, тяжесть общего состояния которых не предполагает улучшения в течение ближайших недель. Лечение у них нужно начинать с широко распространенных антибиотиков, с постепенным подбором их по результатам посевов биологических сред. Тактика антибактериальной терапии должна быть классической — от простого к сложному, от стандартных антибиотиков к антибиотикам резерва. Для рационального подбора терапии ввиду отсрочен-ности получения микробиологической информации необходим мониторинг чувствительности микрофлоры не у конкретного больного, а в данном отделении реанимации. По мнению СВ. Царенко и др. (2003), наилучшим препаратом является редко применяемый в отделении современный антибиотик, обязательно с антиси-негнойной активностью. Для поддержания эффективности антибиотиков целесообразно намеренно отказаться на срок до 3-6 месяцев от препаратов, утерявших свою эффективность (принцип «ротации» антибиотиков). Профилактика ТЭЛА сводится к использованию эластических бинтов, пассивным движениям в паретич> ных конечностях, адекватной волемической нагрузке и использованию низкомолекулярных гепаринов (например, фраксипарина в дозе 0,3-0,6 мл/сут). Изложенная схема лечения претворена в жизнь в отделении нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и позволила, наряду с совершенствованием хирургической тактики, снизить послеоперационную летальность при разрывах ATM до 8% и уменьшить частоту развития пневмоний, по данным аутопсий, на 21% [Царенко СВ. и соавт., 2003].