Март
Менингиты
Классификация.
1. Первичные менингиты и вторичные менингиты.
2. Гнойные менингиты и серозные менингиты.
3. По расшифрованной этиологии: менигококковый, пневмококковый, вызванный протеем, кишечной палочкой, синегнойной палочкой и др.
- Гнойный менингит.
Клиническая картина [Лобзин В.С.,НШ; Виленский Б.С., 1986; Верещагин Н.В.* и др., 1989] воспаления мягких мозговых оболочек включает три группы симптомов, составляющих общеинфекционный, менингеальный и общемозговой синдромы.
К общеинфекционному синдрому относят лихорадку, слабость, недомогание, ознобление, гиперемию, тахикардию, воспалительную картину крови.
Менингеальный синдром включает головную боль, общую гиперестезию, ме-нингеальную позу «лягавой собаки», ригидность затылочных мышц и специфические симптомы:
Брудзинского верхний — сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном наклоне головы к груди;
Брудзинского средний — то же сгибание в коленях при надавливании на лонное сочленение;
Брудзинского нижний — сгибание ноги при попытке пассивного приведения к животу согнутой в колене другой ноги;
Кернига — невозможность разогнуть ногу в коленном суставе у больного, лежащего на спине с согнутыми под прямым углом ногами в коленных и тазобедренных суставах;
Бехтерева — при вызывании симптома Кернига отмечается сгибание второй ноги (перекрестный симптом);
Гийена — сдавление четырехглавой мышцы бедра приводит к сгибанию другой ноги. Некоторые авторы выделяют так называемый малый менингеальный синдром, проявляющийся светобоязнью, болезненностью при надавливании на глазные яблоки и верхние тригеминальные точки, гиперестезией участков кожи головы и лица, усилением вегетативно-сосудистых рефлексов, угасанием корнеальных рефлексов, расширением сосудов склер, болезненностью в области перкуссии [Горбач И.Н., 1995].
Общемозговой синдром отличается большой вариабельностью. К нему относят угнетение сознания, рвоту, возбуждение. Симптомы локального раздражения или выпадения связаны с переходом воспаления непосредственно на мозговую ткань и проявляются гипер-, а затем гипорефлексией, появлением пирамидной недостаточности, угнетением брюшных рефлексов, иногда поражением отдельных корешков черепных нервов. Переход воспалительного процесса на эпендиму желудочков мозга являет собой новое патологическое состояние — гнойный эпендиматит, клиника которого связана с резким ухудшением состояния больного, углублением расстройства сознания, нарушением позных рефлексов, развитием судорожного синдрома. Менингит может быть диагностирован клинически, но подтвержден с помощью люмбальной пункции, которую следует выполнять после исключения внутричерепной гипертензии (по застою на глазном дне)
1. Бензилпенициллин-натрий внутривенно по 3-4 млн. ЕД каждые 6 часов и ампициллина натрия в/в по 2-3 г каждые 6 ч.
2. Бензилпенициллин-натрий внутривенно по 2 млн. ЕД каждые 6 часов и ген-тамицина сульфат в/в по 100 мг каждые 8 часов.
3. Ампициллин-натрий в/в 2-3 г каждые 6 часов, метициллин-натрий в/в по 1 г каждые 4-6 часов и оксациллин-натрий в/м 2 г каждые 8 часов.
4. Ампициллин-натрий в/в 2-3 г каждые 6 часов и гентамицина сульфат в/в по 100 мг каждые 8 часов.
Можно использовать и другие антибиотики:
5. Лонгацеф (цефтриаксон) — 1-2 г в сутки, в тяжелых наблюдениях можно увеличить до 4 г в сутки, при внутримышечном применении 250 мг лонгацефа разводят в 2 мл (1 г — в 3,5 мл) 1% р-ра хлорида лидокаина. Для внутривенного использования 250 мг лонгацефа разводят в 5 мл (1 г — вЮ мл) воды для инъекций, вводят медленно за 2-4 минуты. Внутривенно — болюс на 40 мл 0,9% NaCl или 5-10% глюкозы в течение 10-15 минут. При нарушенной функции почек дозу можно не уменьшать. Осторожно при печеночной недостаточности (40% секретируется желчью).
6. Кефадим (США) (цефатидим) 1-2 г в/в или в/м каждые 8 или 12 часов (при почечной недостаточности — ударная доза — 1 г, затем каждые 24 часа — 0,5 г).
7. Кефлекс (Англия). Особенно важен при мочевой инфекции. Суточная доза 1-4 г внутрь.
8. Кампицилин (Индия) 8-14 г в сутки: вначале в/в капельно, а затем в/м каждые 3-4 часа.
9. Фортум (цефтазидим) (Англия) — в/в или в/м от 1 до 6 г в сутки (при почечной недостаточности — начальная доза 1 г).
10. Цефалексин от 1 до 4 г в сутки.
11. Эпоцелин (Япония) (цефтизоксим) — 0,5-2-4 г в сутки в/в капельно.
12. Секуропен (азлоциллин) — суточная доза для взрослых и детей старше 14 лет составляет 80-150 мг/кг массы тела (2 г 4 раза в сутки); при показаниях может быть увеличена до 200-300 мг/кг массы (3 г 4-5 раз в сутки или 2 г 10 раз в сутки). Необходимо учитывать, что на 1 г секуропена, что соответствует 1,048 г азлоциллина, приходится 49,82 мг натрия, что соответствует 2,2 ммоль натрия.
13. Абактал (пефлоксацин) применяют в дозе 800 мг в сутки перорально по 1 таблетке (400 мг) 2 раза или дважды в сутки внутривенно медленно, в течение одночасовой инфузии вводят 400 мг (1 ампула) на 250 мл 5% глюкозы. При заболеваниях печени доза составляет 8 мг/кг массы тела.
14. Тамицин (цефпирамид) используют в виде внутривенных инфузий по 1 г 2 раза в сутки в 10 мл 0,9% NaCl или внутримышечно в 6 мл 1% лидокаина. Максимальная суточная доза для взрослых — 4 г.
15. Цефотаксим применяют по 2-4 г в сутки, максимальная доза — 12 г в сутки. Внутривенная инфузия может быть короткой (2 г в 40 мл 0,9% NaCl за 20 минут) или длительной (в 100 мл 0,9% NaCl за 60 минут). Внутримышечные инъекции делают глубоко 1 г в 3 мл воды, 2 г — в 5 мл воды для инъекций.
16. Th.C. Bailey и Powderry W.G. (1995) рекомендуют в случае неизвестной этиологии бактериального менингита использовать пенициллин G по 2 млн ME внутривенно каждые 2 часа; если в мазке, окрашенном по Граму, выявить возбудителя не удается, следует использовать цефалоспорины III поколения, например, цефтриаксон по 2 г внутривенно каждые 12 часов. Эти же авторы рекомендуют следующие препараты при выясненной этиологии менингита:
при инфекции золотистым стафилококком — нафциллин или оксациллин по 2 г каждые 4 часа внутривенно; при аллергии к пенициллинам следует использовать ванкомицин по 1 г внутривенно каждые 12 часов; при поражении Staph, epidermidis — особенно при инфицировании внутри-желудочкового шунта препаратом выбора является ванкомицин в дозе 1 г внутривенно через 12 часов; возможно внутрижелудочковое введение ванко-мицина в дозе 10 мг 1 раз в сутки или через день.