Март
Новорожденные с менингитом, развившимся в первые дни жизни
У новорожденных с менингитом, развившимся в первые дни жизни, существует вероятность листериозной этиологии процесса при интранатальном инфицировании новорожденного Listeria monocytogenes.
- Новорожденный.
В связи с этим некоторые авторы у этого контингента больных рекомендуют одновременно с роцефином или другим антибиотиком цефалоспоринового ряда назначать ампициллин. Однако можно возразить против таких рекомендаций, во-первых, в связи с достаточной редкостью выделения Listeria monocytogenes у новорожденных (во всяком случае, по данным отечественных неонатологов, Listeria monocytogenes встречается при менингите у новорожденных реже, чем грибы рода Candida), во-вторых, в связи с тем, что назначение ампициллина далеко небезразлично для новорожденного высокого риска в связи с неблагоприятным действием этого препарата на микробиоценоз и угнетающее влияние на колонизационную резистентность кишечника. В тех случаях, когда менингит у новорожденного развился очень рано (1-3 сутки жизни), если по данным клиники (гепато- и спленомегалия), анамнеза и др. нельзя исключить участие Listeria monocytogenes, можно предложить альтернативный вариант комбинированной терапии роцефин 4- котримоксазол (бисептол), так как последний прекрасно проникает через гематоэнцефалический барьер и высокоактивен в отношении листерий.
2. В тех случаях, когда к 3-4 дню лечения роцефином получена культура из лик-вора с низкой чувствительностью к цефалоспоринам 3-го поколения, коррекция схемы лечения проводится строго в соответствии с данными антибиотикограммы возбудителя.
Сложнее, если культура из ликвора не выделена, а динамика клинико-лабора-торных показателей не удовлетворяет лечащего врача, или сохраняются макро-и микроскопические изменения в ликворе при повторной пункции, или на фоне неудовлетворительной динамики состояния имеется массивная колонизация слизистых, целесообразно к лечению роцефином добавить один из антибактериальных препаратов в зависимости от данных микробиологического мониторинга:
• доминирование грамотрицательных бактерий (высокая вероятность сине-гнойной инфекции) — добавить аминогликозид — амикацин. Рекомендуется суточную дозу амикацина (или другого аминогликозида) вводить однократно в день — для повышения бактерицидного эффекта и снижения риска нефро-токсичности;
• доминирование грамположительных кокков (вероятность колонизации ме-тициллинрезистентными стафилококками) — добавить фузидин; обнаружение грибов — флюконазол.
3. Если на любом этапе лечения при микробиологическом исследовании ликво-ра выделен микроорганизм с природной или приобретенной устойчивостью к ро-цефину, последний необходимо отменить и назначить терапию препаратами резерва соответствующего спектра и чувствительности. Такие ситуации редки и могут наблюдаться у пациентов со значительно отягощенным фоном, например, на фоне иммуносупрессии у онкологических больных, или при выраженном «антибактериальном анамнезе» у пациента (длительная госпитализация по поводу другого заболевания с массивной антибиотикотерапией, включая цефалоспорины и аминогли* козиды). В таких случаях рекомендуются следующие препараты резерва:
• для подавления фамотрицательных бактерий — из фторхинолонов ципроф*' локсацин (преимущества в спектре и фармакокинетике), из карбапенемов ~ меропенем (значительно ниже риск судорог по сравнению с имипенемом); при выделении метициллинрезистентных стафилококков (Staphylococcus aureus MR, Staphylococcus epidermidis MR) или полирезистентных энтерококков — препарат выбора ванкомицин, несмотря на низкую способность проникать через гематоэнцефалический барьер;
при фибковой этиологии менингита и неэффективности флюконазола — амфотерицин В [БелобородоваН.В., 1998].
Н.В. Белобородова (1998) предлагает алгоритм применения роцефина и при госпитальных пневмониях. Госпитальная пневмония, которая развилась у больного, пробывшего в стационаре более трех суток, с еще более высокой вероятностью связана с госпитальной микрофлорой, резистентной к препаратам 1-го ряда.
При лечении тяжелых госпитальных пневмоний необходимо назначение антибиотика широкого спектра действия, активного в отношении беталактамазопроду-цирующих стафилококков и стрептококков, а также фамотрицательных микроорганизмов — эшерихий, клебсиелл, энтеробактера, гемофильных палочек и др.
Роцефин в качестве монотерапии тяжелых госпитальных пневмоний является тем золотым стандартом, который позволяет реализовать принцип «эффективность антибиотика при минимальной достаточности спектра». Стартовое назначение более мощных антибиотиков и/или их комбинаций не дает преимуществ в эффективности, но повышает риск селекции «экзотических» проблемных микроорганизмов со всеми вытекающими последствиями.
При стартовой монотерапии роцефином обеспечивается подавление потенциальных патогенов, с наибольшей частотой этиологически значимых при пневмониях:
• Streptococcus pneumoniae;
• Escherichia coli;
• Streptococcus pyogenes;
• Klebsiella spp.;
• Haemophilus influenzae;
• Serratia marcescens;
• Staphylococcus aureus;
• Enterobacterspp.;
• Staphylococcus epidermidis.
У пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации при длительной искусственной вентиляции легких, у онкологических больных при осложнениях в послеоперационном периоде и др. возможны варианты течения пневмоний, в развитии которых принимают участие проблемные микроорганизмы:
грамположительные бактерии (метициллинрезистентные стафилококки или госпитальные полирезистентные энтерококки);
грамотрицательные бактерии — энтеробактерии и неферментирующие, продуцирующие беталактамазы 4-го типа, резистентные к подавляющему числу современных антибиотиков. Предложенный алгоритм позволяет своевременно выявить такие ситуации и путем коррекции схемы лечения обеспечить адекватную антибактериальную поддержку.
Чтобы оценить первый эффект от назначенного антибиотика, необходимо не менее 48 часов, так как в течение первых суток происходит подавление роста и размножения чувствительных микроорганизмов, затем в ответ на снижение интоксикации — первые положительные симптомы в клиническом состоянии, температурной реакции и лабораторных показателях. Если на 3-й день лечения сделан вывод, что монотерапия роцефином адекватна, курс лечения продолжают до нормализации клинико-рентгенологических и лабораторных признаков воспаления.
Отсутствие положительной динамики через 72 часа от начала антибактериальной терапии указывает на необходимость коррекции схемы лечения. Установить истинную этиологию пневмонии достаточно сложно (необходим альвеолярный ла-важ). Алгоритм предлагает ориентироваться на результаты микробиологического мониторинга за микрофлорой зева:
если на фоне элиминации чувствительной к роцефину микрофлоры у такого больного отмечается высокий уровень колонизации слизистых неотрицательными бактериями — показано дополнительное назначение аминоглико-зидов;
при доминировании грамположительных кокков — необходимо дополнить схему лечения одним из всасывающихся пероральных препаратов, активных в отношении метициллинрезистентного стафилококка (рифампицин или фузидин);
при обнаружении грибов — к роцефину добавляют флюконазол (энтераль-но). Редкие случаи торпидного течения пневмонии, отсутствие рентгенологической динамики в конце 1-й недели лечения могут быть связаны со следующими причинами:
1) пневмония вызвана госпитальными полирезистентными штаммами грамот-рицательных бактерий у ослабленного пациента, длительно находящегося в стационаре. Характерны тяжесть состояния, интоксикация, нестабильность гемодинамики, рентгенологические изменения чаще двусторонние, нередко — с пневмотораксом, относительная лимфопения в анализе крови. Препарат выбора — ципрофлоксацин внутривенно, затем перорально. Если есть указания на аспирацию, добавить метронидазол, сначала внутривенно, затем через 2-3 дня — трихопол или тиберал per os.
2) пневмония вызвана проблемными грамположительными кокками — мети-циллинрезистентными стафилококками или госпитальными энтерококками. Характерна гипертермия, общие симптомы интоксикации не выражены, рентгенологически — нарастание инфильтрации легочной ткани (очагово-сливного характера — при стафилококке, с интерстициальным компонентом — при энтерококке), в анализе крови выражены повышение СОЭ и воспалительный сдвиг, часто анемия, относительной лимфопении нет (!). Препарат выбора — ванкомицин внутривенно. 3) пневмония атипичная, в частности, вызванная микоплазмами или легионел-лами. Общее состояние нетяжелое, упорный кашель, температура невысокая, рентгенологически — изменения, характерные для атипичной пневмонии (инфильтративная тень, более плотная у корня, тяжистая). Гематологические сдвиги не выражены. Показаны препараты группы макролидов *-азитромицин, рокситромицин, эритромицин или др.