Март
Регуляция секреции АДГ
1. Осморегуляция. В нормальных условиях секрецию АДГ регулируют главным образом осморецепторы, расположенные в гипоталамусе. Изменения концентрации растворенных в плазме веществ, не проникающих через клеточную мембрану, сопровождаются изменением объема осморецепторных клеток, что в свою очередь меняет электрическую активность нейронов, контролирующих секрецию АДГ.
- Исследование крови.
Осмотические сдвиги, стимулирующие секрецию АДГ, увеличивают его образование. Сервомеханизм между секрецией АДГ и эффективной осмоляльностью плазмы в норме поддерживает последнюю в очень узких пределах. Средняя осмоляльность плазмы у здорового человека после водной нагрузки в количестве 20 мл/кг массы тела составляет 281,7 мосм/кг, а осмоляльность, запускающая секрецию АДГ после введения гипертонического солевого раствора на фоне водной нагрузки*,.-^ 287,3 мосм/кг. Таким образом, при переходе от полного диуреза до начала антидиуреза под действием гипертонического раствора соли осмоляльность плазмы меняется всего на 5,6 мосм/кг, или на 2%.
Инфузия гипертонического солевого раствора с постоянной скоростью человеку в условиях водной нагрузки приводит к линейному возрастанию осмоляльности плазмы во времени. Однако через какой-то срок, продолжительность которого зависит от скорости инфузии и концентрации солевого раствора, происходит крутое и прогрессирующее падение клиренса свободной воды без сколько-нибудь заметного изменения экскреции растворенных веществ или креатинина. У здоровых испытуемых антидиурез начинался при средней осмоляльности 287 мосм/кг.
2. Регуляция объемом жидкости. Уменьшение объема плазмы, воспринимаясь рецепторами растяжения в левом предсердии и, вероятно, в легочных венах, стимулирует секрецию АДГ путем ослабления тонической ингибиторной импульсации из левого предсердия в гипоталамус. Нервные импульсы проходят по блуждающим нервам в ретикулярную формацию среднего и промежуточного мозга и достигают супраоптических и паравентрикулярных ядер, где интегрируются с другими стимулами, влияющими на секрецию АДГ. Этот механизм может активироваться положительным давлением в грудной клетке при дыхании, ортостатическим положением тела и расширением сосудов под действием высокой окружающей температуры и направлен на восстановление объема плазмы. Иногда он даже преодолевает осмотическое ингибирование секреции АДГ. После уменьшения объема плазмы концентрация АДГ может в 10 раз превышать тот его уровень, который обусловливается гипертоничностью плазмы. Увеличение объема плазмы ингибирует секрецию АДГ за счет противоположных механизмов, вызывающих диурез и коррекцию ги-перволемии. Отрицательное давление в грудной клетке придыхании, горизонталь^ ное положение тела, отсутствие силы тяжести (что имеет место при космических полетах), погружение в воду и воздействие холода — все это может активировать данный механизм.
3. Барорецепторная регуляция. Активация каротидных и аортальных барорецеп-торов в ответ на гипотензию вызывает секрецию АДГ. Гипотензия, обусловленная кровопотерей, является наиболее сильным стимулом и иногда сопровождается повышением уровня АДГ в плазме до 1000 мкЕД/мл. Такая концентрация АДГ может вызывать резкое сужение сосудов, что, по всей вероятности, участвует в нормализации артериального давления.
4. Нервная регуляция. Стимулирующее и ингибирующее влияние на гипоталамус и, следовательно, на секрецию АДГ может опосредоваться нейротрансмиттера-ми и пептидными нейромодуляторами, такими как ангиотензин II, дофамин и эн-дорфины. Последним звеном, связывающим нервные пути с нейронами супраоп-тического ядра, осуществляющими секрецию АДГ, является, по-видимому, ацетил-холин. Холинергические и бета-адренергические стимулы приводят к секреции АДГ, тогда как атропин и альфа-адренергическая стимуляция тормозят эту секрецию, действуя, очевидно, на уровне гипоталамуса. Эмоциональный стресс, рвота и боль могут преодолевать диурез. Последний может быть вызван гипнотическим внушением, условнорефлекторно и вдыханием углекислоты.
Процесс старения сопровождается ростом секреции АДГ в ответ на повышение осмоляльности плазмы и прогрессирующим увеличением его концентрации в плазме. Эти физиологические сдвиги, по-видимому, обусловливают у лиц пожилого возраста большую задержку воды в организме и гипонатриемию, несмотря на одновременное снижение максимальной концентрирующей способности почек в ответ на АДГ. Эти процессы отмечаются у лиц старше 60 лет и с возрастом прогрессируют.
К фармакологическим средствам, стимулирующим секрецию АДГ, относятся никотин, морфин, винкристин, винбластин, циклофосфамид, клофибрат, хлорп-ропамид и некоторые трициклические противосудорожные вещества и антидепрессанты. Этанол обладает диуретическими свойствами и ингибирует функцию нейро-гипофиза. Секрецию АДГ ингибируют и некоторые антагонисты наркотиков. В условиях эксперимента резерпин и фенитоин уменьшают выход АДГ из гипофиза и увеличивают его экскрецию с мочой, что приводит к потере жидкости. У человека фенитоин и хлорпромазин также могут ингибировать секрецию АДГ и стимулировать диурез.
В условиях лишения организма воды возникают как осмотический, так и объемный стимулы к секреции вазопрессина, поскольку при этом увеличивается осмо-ляльность плазмы и уменьшается ее объем. Максимальная величина осмоляльности мочи при сухоядении варьирует в зависимости от осмоляльности мозгового слоя почек и других внутрипочечных факторов. У здоровых лиц лишение воды в течение 18-24 ч редко приводит к повышению осмоляльности плазмы более 292 мосмоль/кг. Возникающая при этом стимуляция секреции АДГ увеличивает его концентрацию в плазме до 6-10 мкЕД/мл.
Прием жидкости снижает осмоляльность плазмы и увеличивает объем крови, тормозя секрецию АДГ через осморецепторный и предсердный волюморецептор-ный механизмы. Пероральная водная нагрузка в количестве 20 мл/кг приводит У здорового взрослого человека к падению осмоляльности плазмы в среднем до 281,7 мосмоль/кг и в пределах 1-1,5 часов вызывает максимальный диурез, при котором клиренс свободной воды возрастает примерно до 12 мл/мин, а осмоляльность мочи снижается до 40-60 мосмоль/кг. Запаздывание максимального диуреза объясняется тем, что для всасывания воды в кишечнике, разрушения ранее выделившегося вазопрессина и высвобождения почек из-под его действия необходимо время.
Перемещение воды через каналец зависит от целостности системы микротрубочек в эпителиальных клетках. Физиологическое действие АДГ сопровождается анатомическими изменениями, к которым относятся набухание клеток, их вакуолизация, увеличение интерстициального пространства в мозговом веществе почек и расширение межклеточных пространств в собирательных протоках. Последнее указывает на то, что реабсорбция жидкости при вызванном АДГ антидиурезе осуществляется отчасти и через межклеточные каналы. На действие АДГ могут влиять различные катионы и фармакологические средства. Кальций и литий уменьшают реакцию аденилатциклазы на вазопрессин. Литий препятствует также осуществлению последующих биологических процессов. Аналогично и влияние недостаточности калия. Демеклоциклин ограничивает степень вазопрессиновой стимуляции аденилатциклазы и ингибирует также цАМФ-зависимую протеинкиназу. В отличие от этого хлорпропамид усиливает вазопрессиновую активацию аденилатциклазы.