Март
Исследование уровней основных гормонов гипофиза
Исследование уровней основных гормонов гипофиза в крови больных с объемными процессами ХСО радиоиммунным способом доступно лишь немногим лечебным учреждениям.
- Гипофис.
Поэтому в дооперационной оценке функциональной со-, хранности ГГНС можно рекомендовать такие тесты, как проба Торна, в которой о функции надпочечников судят по степени уменьшения числа эозинофилов в периферической крови после подкожного введения препаратов катехоламинов; наблюдение за абсолютным числом лимфоцитов периферической крови (при недостаточности функции ГГНС имеет место постоянный абсолютный и относительный лимфоцитоз); исследование уровней кетостероидов в крови и моче больных. и другие косвенные тесты, указывающие на дефицит АКТГ и гормонов коры надпочечников.
Скрытую адреналовую недостаточность можно подозревать при снижении кон- ' центрации натрия в плазме крови (менее 140 ммоль/л) и гиперкалиемии (содержание калия в плазме крови более 5 ммоль/л), при тенденции к гипогликемии и гиперхолестеринемии [Волков В.Е., 1976; Сазонов А.М. и др., 19771. Доза кортикосте-роидов, вводимых больным с исходным дефицитом АКТГ в первые сутки после операции, должна быть равна или несколько превышать суточную продукцию ГГНС в условиях максимального стресса (8-6 мг дексазона или эквивалентная доза другого кортикостероидного препарата). В течение первых 7-10 дней послеоперационного периода доза вводимых гормонов снижается до минимального замещающего уровня или до полной отмены препарата [Cobb W, 1980].
Схема заместительной кортикостероидной терапии в ближайшем послеоперационном периоде у больных с гипо- или пангипопитуитаризмом после удаления аденом гипофиза или других опухолей ХСО представлена ниже.
До операции (больным с исходным дефицитом АКТГ) — 4 мг дексазона или эквивалентное количество сходного по свойствам другого кортикостероида.
1-е сутки: 2 мг дексазона внутривенно через 6 ч.
2-е сутки: 2 мг дексазона внутривенно через 8 ч.
3-й сутки: 1,5 мг дексазона внутривенно через 8 ч.
4-е сутки: 1 мг дексазона внутривенно или внутримышечно через 8 ч.
5-е сутки: 0,5 мг дексазона внутривенно или внутримышечно через 8 ч.
6-е сутки: 0,5 мг дексазона внутримышечно через 12 ч.
7-е сутки: 0,75 мг дексазона внутримышечно или внутрь дробно в сутки.
В последующие 3 дня препарат отменяют, уменьшая дозу на треть ежедневно.
В клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии в течение ряда лет апробирована и с успехом используется у больных с исходным дефицитом гормонов передней доли гипофиза следующая схема: гидрокортизон внутримышечно за сутки до операции — 25 мг; за 12 ч до операции — 37,5 мг; в 8.00 в день операции — 100 мг; сразу после этапа удаления опухоли гипофиза — 50 мг; после транспортировки больного в палату и перекладывания на кровать — 75 мг и далее — по 50 мг внутримышечно через каждые 6 ч до конца 1-х суток. В течение каждого последующего дня суточная доза гидрокортизона постепенно уменьшается, в среднем на 25 мг/сут, вплоть до полной отмены на 10-12-е сутки. На 5-7-е сутки можно вместо гидрокортизона назначить АКТГ-цинк-фосфат в эквивалентной дозе.
Заместительная терапия стероидными гормонами должна, безусловно, отличаться индивидуальным подходом в каждом конкретном наблюдении. Необходимо постоянно помнить о возможных инфекционных осложнениях и принимать достаточные меры по их профилактике.
Прекращение кортикостероидной заместительной терапии следует производить под систематическим контролем за функцией ГГНС и при появлении признаков недостаточности функции надпочечников несколько увеличивать дозу гормональных препаратов, не дожидаясь появления признаков гипопитуитарной комы.
По нашим данным, даже при тотальной гипофизэктомии лишь небольшая часть больных нуждается в пожизненной заместительной терапии кортикостероидами. Это, возможно, указывает на наличие не установленных до настоящего времени механизмов компенсации хронического дефицита АКТГ, что свидетельствует 0 чрезвычайно широких и гибких возможностях компенсации утраченных эндокринных функций,
По нашим наблюдениям, в послеоперационном перирде существует еще ряд состояний, обусловленных поломкой предсуществующего статуса эндокринной системы в результате оперативного вмешательства в ХСО. Это несахарный диабет (dia-betus insipidus) и встречающиеся реже гипергликемический синдром и острая сим-патико-адреналовая недостаточность.
Дефицит или уменьшение секреции АДГ после удаления опухолей гипофиза или гипоталамуса часто носят преходящий характер и, вероятно, отражают высокую чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к местному нарушению кровообращения, отеку или механической тракции гипофизарной ножки.
Необратимое нарушение секреции АДГ (синдром несахарного мочеизнурения, или диабета) чаще встречается при прямом повреждении гипоталамо-гипофизар-ного комплекса и в большей степени зависит от объема и локализации опухоли и степени реакции на хирургическое вмешательство. Так или иначе, но дефицит АДГ может вести к грубым расстройствам водно-электролитного баланса и требует неотложной коррекции. Клеточные структуры, регулирующие синтез и секрецию ' АДГ, локализуются преимущественно в супраоптических ядрах гипоталамуса, а также в перивентрикулярных ядрах и других участках подбугорья. Это и обеспечивает обратимость симптомов несахарного диабета после вмешательств в ХСО. После острой деструкции гипоталамических клеточных структур, синтезирующих АДГ, несахарное мочеизнурение протекает в три стадии [Fischer С. et al., 1939].
I (транзиторная) стадия длится в среднем 1 неделю. Происходит резкое прекращение синтеза АДГ в гипоталамусе и его выделение из задней доли гипофиза и срединного возвышения.
II стадия (интерфаза), или латентная, характеризуется временным восстановлением секреции АДГ, которая может сопровождаться неадекватной задержкой воды и гипонатриемией. Возобновление секреции АДГ в данном случае, вероятно, свидетельствует о высвобождении ранее депонированного антидиуретического гормона.
III стадия — развитие устойчивого несахарного диабета, что представляет собой следствие необратимых повреждений клеточных структур в супраоптических ядрах и истощения запасов АДГ в аксонах медиальной эминенции и задней доли гипофиза.
Клинически различают два типа несахарного диабета: транзиторный, с последующей ремиссией и необратимый. Первый тип — наиболее часто встречающаяся разновидность расстройства синтеза и секреции АДГ, которая развивается после небольших вмешательств на гипофизе (транссфеноидальная аденомэктомия) или удаления менингиом ХСО. Вторая форма несахарного диабета — это необратимое расстройство синтеза и секреции АДГ, требующее пожизненного лечения.
Применение до и во время операции наркотических анальгетиков, барбитуратов и хирургический стресс стимулируют секрецию АДГ, и в течение нескольких часов после операции у большинства больных моча остается концентрированной. Однако даже относительная полиурия в ближайшем послеоперационном периоде должна настораживать анестезиолога-реаниматолога в отношении развития несахарного диабета.
Диагноз дефицита АДГ устанавливается на основе наличия полиурии, повышения осмолярности плазмы и неадекватно низкой концентрации мочи. Кроме того, чрезвычайно важной является информация о содержании натрия в плазме крови — гипонатриемия свидетельствует о развитии несахарного диабета.
Клинические наблюдения, проведенные нами, показали, что несахарный диабет развивается почти у каждого третьего больного после трансфронтального удаления опухолей ХСО. Появляется обильное выделение мочи низкой плотности (1,001-1,005) на фоне мучительной жажды. Позднее нарушается сознание, развиваются двигательное беспокойство, возбуждение, судороги и другие проявления энцефалопатии. Зачастую эти симптомы принимают за проявление внутричерепной гипертензии в результате отека-набухания головного мЪзга, что чревато опасностью усиления дегидратирующей терапии.
В ближайшем послеоперационном периоде специфическая медикаментозная терапия, как правило, не нужна до тех пор, пока диурез не достигает 250 мл/ч в течение 2-3 ч подряд. В этом случае на фоне регидратации изотоническим раствором глюкозы необходимо внутривенное введение 0,5-1 мл питуитрина, что в большинстве наблюдений дает положительный эффект. При стойких проявлениях несахарного диабета питуитрин вводят по 1 мл внутримышечно через 6-8 ч и назначают вдыхание в нос порошка адиурекрина по 0,05 г до исчезновения симптомов инси-пидарного синдрома, который продолжается в среднем 3-7 дней.
Острый гипергликемический синдром (сахарный диабет) в 1-е сутки после операции отмечен нами у 18% больных, у которых повышение уровня сахара крови натощак достигало 6,6-9,7 ммоль/л.
К потенцирующим гипергликемический синдром факторам следует относить страх перед операцией, операционную травму, особенно на фоне профилактических доз глюкокортикоидов, и такие ятрогенные факторы, как использование концентрированных растворов глюкозы для дегидратации или в комплексе средств для парентерального питания.
Наши исследования показали, что у больных хромофобными аденомами гипофиза имеет место пониженная толерантность к глюкозе, вследствие чего потенциальный или скрытый диабет с учетом вышеперечисленных факторов может перейти в его явную форму с развитием в послеоперационном периоде острого гипергли-кемического (диабетического) синдрома.
Среди осложнений послеоперационного периода, происхождение которых в значительной степени может быть обусловлено некомпенсированным сахарным диабетом, следует упомянуть о возможности нарушений процессов заживления ран с развитием острой или обострением хронической инфекции, а также поражения сердечно-сосудистой системы и почек. В послеоперационном периоде следует систематически контролировать уровень сахара в крови и моче.
В связи с этим важно подчеркнуть, что у больных после гипофизэктомии чувствительность к инсулину может быть очень высока, что предполагает опасность развития гипогликемии и даже гипогликемической комы.
При возникновении острой симпатико-адреналовой недостаточности в послеоперационном периоде наиболее эффективным является внутривенное введение водорастворимого гидрокортизона (или преднизолона) в дозе, необходимой для коррекции состояния (минимальная доза в наших наблюдениях составила 100 мг гидрокортизона на введение). В первые годы нашей работы, когда мы не располагали глюкокортикоидами для внутривенного введения, в подобных ситуациях с успехом использовали внутримышечное введение кортизона одновременно в 4-5 областей тела по 75 мг на каждую инъекцию, благодаря чему сравнительно быстро достигалась высокая концентрация глюкокортикоидов в крови с хорошим терапевтическим эффектом. Если гипотензия плохо поддавалась коррекции, то использовали 100-300 мг этирона (изотурона), обладающего мягким, но весьма постоянным гипертензивным эффектом без значительных нарушений периферического кровообращения [Васильев Б.М., 1966, 1972; Мухин Е.А. и др., 1974, 1983].
Глюкокортикоиды, особенно суспензия гидрокортизона, вводимые в больших дозах, обладают достаточным минералокортикоидным эффектом и поэтому от введения дезоксикортикостерона ацетата мы обычно воздерживаемся.