Март
Отлучение пациента от респиратора после продленной ИВЛ
В.А. Руднов и А.Э.'Пионтек (1995) предлагают следующий порядок отлучения пациента от респиратора после продленной ИВЛ: А. Отключение следует начинать, если режим вентиляции IPPV (IMV) и общее состояние пациента стабильное (температура < 38°С; НЬ > 100 г/л);
- Глотка.
(а) ЧСС < 100 уд/мин у взрослых;
(б) Ра02 > 75 мм рт. ст. при FI02 <0,45 и PEEP < 5 мм вод. ст.;
(в) РаС02 < 45 мм рт. ст. при МОД < 10 л/мин;
(г) спонтанный дыхательный объем > 7 мл/кг.
Если ответы на вопросы (а) + (б) + (в) = «Да», но (г) = «Нет», необходимо продолжать вентиляцию в режиме IMV.
Б. Экстубацию можно проводить, если пациент в ясном сознании и хорошо кашляет.
В. Возобновить ИВЛ, если
(а) ЧД увеличивается на 3 за каждый 30-минутный интервал;
или (б) превышает 45 дыханий в минуту;
или (в) ЧСС увеличивается на 3 за каждый 30-минутный интервал;
или (г) она превышает 130 ударов в минуту;
или (д) развивается гипоксемия (Ра(>2 < 60 мм рт. ст.);
или (е) развивается гиперкапния (РаС02> на 12 мм рт. ст. от уровня до спонтанной вентиляции);
или (ж) возникают нарушения сознания.
В.Г. Амчеславским и А.А. Потаповым (2003) разработан алгоритм интенсивной терапии нарушений газообмена нейротравматологических пациентов в коматозном состоянии.
I. Обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей применением оро- или назотрахеальной интубации или трахеостомии предусматривает:
1) эндотрахеальную интубацию как этап перехода к осуществлению управляемой ИВЛ у всех пострадавших с угнетением сознания, определяемой суммой баллов по шкале ком Глазго менее 9;
2) расширение показаний для назотрахеальной интубации с возрастанием уровня сознания пациентов в первые трое суток после ЧМТ, с сохраненными глоточным и кашлевым рефлексами, отсутствием гнойно-воспалительных осложнений и сопутствующей патологии, в том числе возрастного характера, со стороны легких;
3) ограничение показаний для длительной интубации с реинтубацией пациентов через нос, за исключением тех, у кого сознание зафиксировано на уровне 7-8 баллов по шкале ком Глазго и отсутствовали признаки поражения легочной паренхимы;
4) расширение показаний для так называемых «ранних» трахеостомии, в среднем на 3 сутки после интубации;
5) оротрахеальную интубацию как этап, предшествующий «ранней» трахеостомии при явных рино- или отоликвореях, являющихся следствием переломов основания черепа в области передней, средней черепных ямок и выраженных краниофациальных повреждениях, при заведомо предполагаемой длительной (более 7-10 суток) ИВЛ, а также ранних гнойно-воспалительных процессах со стороны дыхательных путей и легочной паренхимы.
В качестве показаний к плановой трахеостомии В.Г. Амчеславский и А.А. Потапов (2003) рекомендуют следующие:
1) прогноз длительности бессознательного состояния и необходимость пролонгированной ИВЛ (более 7-10 дней);
2) исходно существующие на момент госпитализации или рано присоединившиеся гнойно-воспалительные осложнения, не имеющие тенденцию к регрессу у интубированных больных более 3-5 дней;
3) стойкие бульбарные и псевдобульбарные нарушения;
4) наличие сочетанных краниофациальных повреждений, носовой и ушной ли-квореи при переломах основания черепа;
5) выявление при поступлении или присоединившиеся в ходе лечения гнойно-воспалительные изменения со стороны придаточных пазух носа.
При проведении респираторной поддержки в остром периоде ЧМТ исследованием В.Г. Амчеславского и соавт. (2003) был определен следующий алгоритм действий:
1. Наряду с восстановлением свободной проходимости верхних дыхательных, путей респираторная терапия была направлена на поддержание адекватного газообмена и показана всем пострадавшим с уровнем сознания менее 9 бал-, лов по шкале ком Глазго. Критерием ее адекватности являлось отсутствие повторных эпизодов гипоксии, а также эпизодов гипо- и гиперкапнии.
2. При проведении ИВЛ в течение первых пяти дней после тяжелой ЧМТ и особенно в первые 24 часа придерживались нормовентиляционных режим9В ИВЛ. Дополнительными критериями адекватной ИВЛ являлись данные церебрального мониторинга (величина Svj02, линейная скорость мозговогЬ» кровотока) наряду с величинами РаС02 и/или EtC02, а также Ра02 при уче^ те целостного состояния пострадавшего и других параметров газового состава крови.
3. Гипервентиляционные режимы ИВЛ были использованы в комплексе интен-; сивной терапии ВЧГ на отрезках времени до 60 минут в условиях постоянного контроля ВЧГ, PaC02 (EtC02), Syj02. Критерием прекращения гипервен- ' тиляции было снижение Syj02 ниже 50 мм рт. ст. Подобный алгоритм исклки чал профилактическую гипервентиляцию при отсутствии признаков ВЧГ (по клиническим и инструментальным данным).
4. Управляемую ИВЛ с седацией и релаксацией пострадавших проводили при, уровне сознания менее 7 баллов по шкале ком Глазго при наличии синдрома ВЧГ.
5. Вспомогательные режимы ИВЛ и перевод на спонтанное дыхание осуществляли по мере стабилизации состояния, положительной динамике в неврологическом статусе, сопутствующей нормализации дыхательного паттерна, регрессии или отсутствии гнойно-воспалительных изменений дыхательной системы.
6. Пострадавшие с тяжелой ЧМТ при уровне сознания менее 9 баллов по шкале ком Глазго нуждаются в гемодинамическом мониторинге с момента поступления в стационар, неинвазивном при стабильных показателях и восполненном ОЦК, инвазивном при повторных эпизодах артериальной гипотензии.
Результаты исследования А.Н. Аслануковой и др. (2000) у нейрохирургических больных показали, что центральная гемодинамика в процессе отмены ИВЛ определяется комбинацией 2 факторов: динамикой сердечного выброса, обусловленной изменением давления в дыхательных путях при смене режимов респираторной поддержки; повышением работы спонтанного дыхания пациента, вызывающей напря-' жение системы транспорта кислорода. Авторы показали, что среднее давление в дыхательных путях достоверно снижается при переходе от принудительной к вспомогательной вентиляции: на этапе CMV Рср.= 6,3 ± 2,15 см вод. ст., на этапе SIMV (10 принудительных вдохов) Рср.= 5,8 ± 1,77 см вод. ст. В дальнейшем при урежении частоты принудительных вдохов SIMV и начале самостоятельного дыхания с поддержкой давлением снижение среднего давления в дыхательных путях со- , храняется. Сердечный выброс минимален на этапе принудительной вентиляции, и достоверно увеличивается при переходе от принудительной ИВЛ к вспомогательной. Общая тенденция, что по мере уменьшения поддерживающего давления сердечный выброс повышается, достигая максимальных значений при минимальных уровнях поддержки давлением (PSV).
При неудачных попытках снижения степени поддержки давлением максимальное увеличение сердечного выброса происходит на этапах дыхательного дистресса (7,7 ± 0,75 л/мин) и усугубления дистресса (8,8 ± 0,49 л/мин). При применении с целью компенсации дыхательного дистресса нового высокого уровня PSV сердечный выброс снижается. При адаптации к новому уровню PSV сердечный выброс продолжает снижаться, хотя поддерживающее давление остается тем же, т.е. снижение выброса связано с «отдыхом» дыхательной мускулатуры, а не с изменением давления в дыхательных путях.
Установлено, что рост сердечного выброса по мере снижения степени респираторной поддержки является компенсаторным в ответ на повышение потребления кислорода дыхательной мускулатурой, т.е. основным фактором, определяющим динамику сердечного выброса, является увеличение работы дыхания, осуществляемой пациентом. Во время длительной ИВЛ больные привыкают как к уровню гипо-капнии, так и к постоянному механическому растяжению легких большими дыхательными объемами. Поэтому в процессе «отлучения» от респиратора развивается компенсаторная спонтанная гипервентиляция, поддерживающая предшествующий уровень гипокапнии и минутной вентиляции легких. Применение режима PSV при проведении ВВЛ нейротравматологическим больным позволяет максимально реализовать потребность в компенсаторной гипервентиляции: при критическом снижении поддержки давлением минутный объем дыхания, измеренный на выдохе (\fe), увеличивается до 207 мл/кг (140% от \Ь на этапе CMV), раС02 снижается до 22-28 мм рт. ст.
Авторы установили, что снижение ударного объема сердца на этапе декомпенсации дыхательного дистресса обусловлено: 1) низкой преднагрузкой вследствие неадекватного ОЦК; 2) ухудшением сократимости в результате избыточного напряжения сердечно-сосудистой системы при критическом снижении механической респираторной поддержки; 3) повышением постнагрузки на фоне больших отрицательных колебаний внутригрудного давления на заключительных этапах отмены респираторной поддержки.
Спонтанная вентиляция при снижении уровня PSV является тестом физической нагрузки и при ограниченных резервах сердечно-сосудистой системы является чрезмерным испытанием. Скрытая сердечно-сосудистая недостаточность может играть основную роль в развитии вентиляционной недостаточности при попытке прекращения ИВЛ, что объясняет слабую прогностическую ценность традиционных критериев «отлучения». Сердечный индекс, равный 4,5 ± 0,5 л/(мин/м2), и рабочую нагрузку на левые и правые отделы сердца (индекс работы левого сердца (ИРЛС) = 6,7 ± 0,75 кгм/(мин/м2), индекс работы правого сердца (ИРПС) = 0»71 ± 0,184 кгм/(мин/м2)) авторы призывают считать гемодинамическими критериями, прогнозирующими развитие ранней сердечной недостаточности в процессе °тмены респираторной поддержки.
Таким образом, авторами сделаны следующие выводы.
1. Гемодинамические эффекты вспомогательных режимов респираторной поддержки у нейрохирургических больных обусловлены: снижением давления в дыхательных путях; напряжением системы транспорта кислорода вследствие увеличения работы спонтанного дыхания.
2. Принудительная вентиляция легких (CMV) сопровождается высоким давлением вдыхательных путях и минимальным сердечным выбросом, характеризуется высокими показателями давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), ЦВД, индекса сопротивления легочных сосудов, индекса общего периферического сопротивления сосудов и рабочей нагрузкой на правые отделы сердца.
3. Применение синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких (SIMV) и метода постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) в сочетании с высокими уровнями поддержки давлением (PSV) приводит к умеренному увеличению сердечного выброса и работы дыхания; не вызывает достоверных изменений давления в дыхательных путях и камерах серддцц показателей газообмена и центральной гемодинамики. ' * *
4. При применении метода PSV по мере снижения уровня инспираторного давления происходят значительные изменения центральной гемодинамики: пропорционально уровню PSV снижаются ДЗЛК и ЦВД, уменьшается легочное сосудистое сопротивление, увеличиваются постнагрузка левого желудочка и работа правых и левых отделов сердца. Выраженный рост сердечного выброса при снижении величины поддерживающего давления обусловлен увеличением работы спонтанного дыхания.
5. Метод постепенного снижения уровня PSV позволяет дифференцированно оценить степень готовности нейрохирургических больных к переводу на спонтанное дыхание. Показатели метаболической цены дыхания по кислороду (МЦД02) > 37%, сердечного индекса > 4,5 ± 0,5 л/(мин/м2) и рабочей нагрузки на левые и правые отделы сердца (ИРЛС > 6,7 ± 0,75 кгмДмин/м2), ИРПС > 0,71 ± 0,183 кгм/(мин/м2)) можно считать гемодинамическими критериями преждевременной дыхательной активизации пациентов в процессе уменьшения респираторной поддержки [АслануковаА.Н. и др., 2000].
И.В. Молчанов (2002) предлагает использовать следующие принципы респираторной терапии пострадавших с изолированной ЧМТ.