Март
Ступенчатая антибактериальная терапия
Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента.
- Интенсивная терапия.
Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим микробиологическим свойствам. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять следующим требованиям: высокая биодоступность, отсутствие лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость, длительный интервал между введениями* низкая стоимость.
Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины пневмонии. При этом целесообразно использовать следующие критерии:
• уменьшение интенсивности кашля, уменьшение объема мокроты,
• уменьшение одышки,
• нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч,
• отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции. На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.
Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии, достаточно широк:
• ампициллин натрия — ампициллин тригидрат, сультамициллин — ампициллин/сульбактам,
• цефуроксим натрия — цефуроксим аксетил, эритромицин,
• спирамицин, офлоксацин,
• ципрофлоксацин [Навашин СВ. и др., 1998; Сидоренко В.И., Яковлев СВ., 1999].
По данным НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [Шатворян Б.Р. и др., 2000], среди возбудителей нозокомиальной вентилятор-ассоциированной пневмонии У нейрохирургических больных преобладают грамотрицательные патогены (61%), а доминирующее значение принадлежит Pseudomonas aeruginosa (18,9%), Klebsiella Pneumoniae (12,2%) и Serratia marcescens (10,1%). Грамположительная флора была выделена в 31% случаев: в основном Staphylococcus aureus (9%) и Enterococcus spp. (14%). Грибы рода Candida составили 8% от общего числа микроорганизмов. При изучении антибиотикорезистентности доминирующих возбудителей нозоко-миальной пневмонии было выявлено большое число штаммов микроорганизмов (76%), обладающих мультирезистентностью, т.е. имеющих устойчивость к 7 и более современным антибиотикам. К диагностическим критериям вентилятор-ассоции-рованной пневмонии авторы относят следующие:
1. Клинические признаки:
• гнойный характер мокроты;
• лихорадка более 38°С или гипотермия менее 36°С.
2. Клинико-лабораторные критерии:
• лейкоцитоз более 11 х 103/мл;
• лейкопения менее 4 х 103/мл;
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево (более 20% палочкоядерных или любое количество юных форм).
3. Функциональные критерии:
• респираторный индекс pa02/Fi02 менее 300.
4. Рентгенологические признаки:
прогрессирующие или персистирующие инфильтраты; быстрая кавитация в инфильтрате.
Аспирационными пневмониями принято называть пневмонии у больных после документированного эпизода массивной аспирации или у больных, имеющих факторы риска для развития аспирации. Для развития аспирационной пневмонии необходимо наличие двух условий: 1) нарушение местных факторов защиты дыхательных путей: закрытия глотки, кашлевого рефлекса, активного мукоцилиарного клиренса и др.; 2) патологический характер аспирационного материала: высокая кислотность, большое количество микроорганизмов, большой объем материала и др. [Авдеев С.Н., 2001].
К факторам риска развития аспирационных состояний относятся снижение уровня сознания, нарушение глотания (дисфагия), нарушение функции кардиаль-ного сфинктера пищевода, плохое гигиеническое состояние полости рта.
Факторы риска, связанные с больным: нарушение сознания, тяжелые фоновые заболевания, инсульт, судороги, алкоголизм, дисфагия, гастроэзофагеальный ppqV люкс, состояние после гастроэктомии, ксеростомия, зонд для энтерального питания, болезни зубов и десен.
Факторы риска, связанные со свойствами аспирированного материала: рН Mate-риала менее 2,5; крупные частицы в аспирате; большой объем аспирата (более 25 мл); гипертонический раствор; высокая бактериальная контаминация.
Во время комы практически любой этиологии (инсульты и другие цереброваску-лярные события, передозировка снотворных, транквилизаторов и наркотических препаратов), при судорожных состояниях, общей анестезии происходит нарушение нормального глоточного рефлекса и секрет ротоглотки затекает в дыхательные пути, т.е. происходит аспирация. Дисфагия является одним из самых сильных предикторов развития аспирационной пневмонии.
Аспирационная пневмония вызывается микроорганизмами, в нормальных условиях колонизирующими верхние дыхательные пути, т.е. маловирулентными бактериями, в большинстве случаев анаэробами. Она может рассматриваться как плевролегочная инфекция, которая при отсутствии терапии проходит следующие этапы развития: пневмонит (пневмония), некротизирующая пневмония (формирование очагов деструкции размерами менее 1 см, без уровней жидкости), абсцесс легких (одиночные или множественные полости размерами более 2 см), эмпиема плевры. Распределение аспирированного материала, а следовательно, и локализация инфекционных очагов в легких зависят от положения тела больного в момент аспирации. Чаще всего аспирационная пневмония развивается в задних сегментах верхних долей и верхних сегментах нижних долей (зависимые сегменты), если аспирация произошла в то время, когда больной находился в горизонтальном положении, и в нижних долях (больше справа), если больной находился в вертикальной позиции. В отличие от пневмонии, вызванной типичными внебольничными штаммами (пневмококк), аспирационная пневмония развивается постепенно, без четко очерченного острого начала. У многих больных через 8-14 дней после аспирации развиваются абсцессы легких или эмпиема. При появлении очагов деструкции примерно у половины больных отмечается продукция мокроты со зловонным гнилостным запахом, возможно развитие кровохарканья. Отсутствие гнилостного запаха даже при формировании абсцесса не исключает значения анаэробов в генезе пневмонии, т.к. некоторые анаэробные микроорганизмы (микроаэрофильные стрептококки) не приводят к образованию продуктов метаболизма, обладающих гнилостным запахом. Другие симптомы аспирационной пневмонии не отличаются от других форм/пневмонии: кашель, диспноэ, плевральные боли, лихорадка, лейкоцитоз. Однако у многих больных их развитию предшествуют несколько дней, а иногда и недель маловыраженных клинических признаков (слабость, субфебрильная лихорадка, кашель, у ряда больных — снижение веса и анемия). При пневмонии, вызванной анаэробами, у больных практически никогда не наблюдается ознобов. К важным особенностям клинической картины можно отнести фоновые состояния больного: болезни периодонта, нарушение глоточного рефлекса, алкоголизм, эпизоды нарушения сознания.
Характерные клинические особенности аспирационной пневмонии: постепенное начало; документированная аспирация или факторы, предрасполагающие к развитию аспирации; отсутствие ознобов; зловонный запах мокроты, плевральной жидкости; локализация пневмонии в зависимых сегментах; некротизирующая пневмония, абсцесс, эмпиема; наличие газа над экссудатом в плевральной полости; красная флюоресценция мокроты или плевральной жидкости в ультрафиолетовом свете; отсутствие роста микроорганизмов в аэробных условиях.
Летальность при аспирационных пневмониях достигает 22%. Независимыми предикторами плохого прогноза являются неэффективная начальная антибактериальная терапия, бактериемия, госпитальная суперинфекция.
Причинными факторами большинства аспирационных пневмоний являются анаэробы (около 50%), чаще всего комбинация этих микроорганизмов (как минимум, два патогена), реже комбинация анаэробов и аэробов (40%) и еще реже — аэробы (10%).
В настоящее время предпочтение в терапии внебольничной аспирационной пневмонии и нетяжелой аспирационной пневмонии отдается клиндамицину (внутривенно 600 мг каждые 8 часов с последующим переходом на прием per os 300 мг каждые 6 часов), который обладает большей активностью по сравнению с пенициллином против анаэробов. К эффективной эмпирической терапии аспирационных пневмоний также относят комбинацию внутривенных пенициллина G (внутривенно 600 мг каждые 8 часов с последующим переходом на прием per os 300 мг каждые 6 часов) и метронидазола (500 мг каждые 8-12 часов). К препаратам первой линии для терапии госпитальных или тяжелых внебольничных аспирационных пневмоний некоторые согласительные документы относят «защищенные» пенициллины (комбинация бета-лактам + ингибитор бета-лактамаз): амоксициллин/клавуланат (средняя доза 1,2 г каждые 8 часов в/в); ампициллин/сульбактам (3 г каждые 6 часов в/в), тикарциллин/клавуланат (3,2 г каждые 6-8 часов в/в), пиперациллин/тазобактам (4,5 г каждые 8 часов в/в). Имепенем и меропенем обладают примерно одинаковой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов (оба препарата назначзь ются в/в в дозе 0,5-1 г каждые 8 часов). Преимуществом «защищенных» пеницилли-нов и карбапенемов является их широкий антибактериальный спектр, включающий грамположительные и грамотрицательные аэробы, что позволяет широко использовать их в монотерапии при тяжелых внебольничных и госпитальных аспирационных пневмониях. Из группы цефалоспоринов наибольшую активность по отношению к анаэробам имеют цефамицины (цефокситин, цефотетан, цефметазол).
К препаратам, обладающим плохой активностью при анаэробных инфекциях, а следовательно, и при аспирационных пневмониях, относятся аминогликозиды, офлоксацин, ципрофлоксацин, цефтазидим, цефтриаксон, азтреонам и триметоп-рим/сульфаметоксазол. Среди перспективных препаратов для терапии АП необходимо отметить новые фторхинолоны — моксифлоксацин, гатифлоксацин и трова-флоксацин.
После назначения эмпирической антимикробной терапии последующие посевы мокроты и трахеальных аспиратов (у интубированных больных) могут помочь в выявлении P.aeruginosa и других аэробных микроорганизмов, а также в дальнейшей коррекции терапии.
Путь назначения антибактериальной терапии определяется тяжестью аспираци-онной пневмонии. Больные с тяжелой пневмонией и с осложненными формами пневмонии должны получать парентеральную терапию, при менее тяжелом течении возможно назначение пероральных препаратов. Ответ на антибактериальную терапию у 80% больных с аспирационными пневмониями наступает в течение первых 5 дней лечения. Продолжительность курса антимикробной терапии у больных без абсцесса или эмпиемы составляет около 14 дней. При наличии абсцесса лихорадка может сохраняться 5-10 дней и более, несмотря на адекватную антибактериальную терапию. Больным с абсцессами и эмпиемами необходимо назначение парентеральной терапии до достижения клинического ответа (снижение лихорадки, тенденция к нормализации числа лейкоцитов, уменьшение кашля и диспноэ), после чего, при условии нормальной абсорбции из желудочно-кишечного тракта, возможен переход на терапию антибиотиками per os (клиндамицин 300 мг каждые 6 часов; амоксициллин 500 мг каждые 8 часов + метронидазол 500 мг каждые 6-8 часов; амоксициллин/клавуланат 625 мг каждые 8 часов). Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии у больных с абсцессом легких и эмпиемой плевры составляет 2-3 месяца [Авдеев С.Н., 2001].