Март
Катетер-ассоциированная инфекция
Повседневная практика интенсивной терапии предполагает многочисленные инвазивные вмешательства, связанные с нарушением целостности кожных и слизистых покровов, что создает условия для проникновения условно-патогенных микроорганизмов во внутреннюю среду организма человека.
- Катетеры.
К наиболее распространенным вмешательствам относится установка различного рода внутрисосудистых устройств, прежде всего центральных венозных катетеров. В силу ряда объективных причин центральные венозные катетеры могут становиться вполне реальным источником катетер-ассоциированной инфекции [Сидоренко СВ., Яковлев СВ., 2000].
Ключевым моментом в патогенезе катетер-ассоциированных инфекций является формирование на внутренней и/или наружной поверхности катетера микробной биопленки из состава нормальной микрофлоры кожи пациента при нарушении асептики при уходе за катетером, при использовании контаминированных инфузи-онных растворов или гематогенно. Из микроорганизмов, входящих в состав микрофлоры кожи пациента, чаще всего колонизуют катетеры S. epidermidis, S. aureus, Bacillus spp., Corynebacterium spp. С кожи рук медицинского персонала при нарушении асептики в катетер кроме перечисленных микроорганизмов могут попадать также P.aeruginosa, Acinetobacter spp, S.mattophilia, Calbicans, Cparapsilosis.
Центр контроля за болезнями (CDC) США предлагает следующую классификацию и критерии диагностики катетер-ассоциированных инфекций.
1. Колонизованный катетер (отсутствие клинической симптоматики).
2. Инфекция места введения: эритема, уплотнение или нагноение кожи в пределах 2 см от места введения.
3. Инфекция кармана: эритема и некроз в области имплантированного устройства.
4. Туннельная инфекция: эритема, напряжение и уплотнение тканей более чем в 2 см от места введения катетера.
5. Инфекция, связанная с инфузатом: выделение одного и того же микроорганизма из раствора и периферической вены.
6. Катетер-ассоциированная инфекция кровотока:
• выделение одного и того же микроорганизма из удаленного катетера и периферической вены у пациента с клинической картиной инфекции кровотока при отсутствии других очагов;
• исчезновение клинической картины при удалении катетера.
Наиболее простым и надежным способом лечения катетер-ассоциированных инфекций является удаление колонизованного или подозрительного катетера. Основным вопросом, который необходимо решить, является выбор метода установки нового катетера — замена по проводнику или использование нового доступа. Во всех случаях предпочтительнее использование нового доступа, поскольку в процессе замены по проводнику новый катетер, скорее всего, также окажется колонизованным и через некоторое время потребует замены.
Помимо системного назначения антибиотиков, популярность завоевывает использование «замков» с антибиотиками (по аналогии с «гепариновыми замками»). Для создания «замков» рекомендуют использовать антибиотики в концентрациях До ШО.О мкг/мл.
Трудности диагностики и лечения катетер-ассоциированных инфекций одно-3начно подтверждают целесообразность организации их эффективной профилактики. Существует множество рекомендаций, направленных на предотвращение развития этой патологии, однако эффективность далеко не всех из них находит однозначное подтверждение [Сидоренко СВ., Яковлев СВ., 2000].
В.Б. Белобородое (2002, 2003) представил следующие принципы профилактики инфекции, связанной с катетеризацией сосудов.
Для коротких периферических катетеров правильная обработка рук до введения и фиксации катетера в сочетании с правильным уходом при проведении манипуляций являются надежной защитой от инфекции. Эффективная обработка рук достигается применением безводных средств на основе спиртов или антибактериального мыла и последующим смыванием мыла водой. Правильная асептическая техника не предполагает обязательного применения стерильных перчаток, новая пара стерильных перчаток однократного применения может быть использована при применении техники катетеризации без касания руками кожи пациента. Применение перчаток преследует цель защиты персонала и соответствует требованиям профилактики инфекций с парентеральным механизмом передачи. По сравнению с периферическими венозными катетерами центральный венозный катетер несет в себе значительно более высокий риск инфекции. Следовательно, уровень защиты от инфицирования при катетеризации центральных вен должен быть более строгим. Максимальный объем асептики (шапочка, маска, стерильный халат, стерильные перчатки и широкая обработка операционного поля) при проведении катетеризации центральной вены значительно снижает частоту инфекций, связанных с катетеризацией сосудов, по сравнению со стандартными мерами (стерильные перчатки и узкая обработка операционного поля). При катетеризации центральных вен через периферические вены также должен применяться максимальный объем асептики, несмотря на то что эффективность такого подхода пока не изучена.
Повидон йод является наиболее распространенным антисептиком для обработки области катетеризации артерий и центральных вен. 0,5% раствор хлоргексидина не имеет преимущества в профилактике инфекций, связанных с катетеризацией сосудов, по сравнению с 10% раствором повидон йода у взрослых. В неонаталогии 0,5% раствор хлоргексидина оказался более эффективным по сравнению с повидо-ном йодом в снижении колонизации периферических катетеров. Прозрачные полупроницаемые повязки становятся популярными для прикрытия области катетеризации. Они безопасны для катетеров, позволяют визуально контролировать область катетеризации, мыться под душем без удаления повязки, не нуждаются в частой замене по сравнению с марлевыми повязками, сокращают затраты труда персонала. Бесшовная фиксация катетера имеет преимущества перед подшиванием катетера в плане профилактики инфекции. Бактериальные фильтры оказались эффективными в снижении частоты флебитов, связанных с инфузией, однако нет данных о повышении эффективности профилактики инфекции, связанной с катетеризацией сосудов. Поэтому применение бактериальных фильтров для снижения риска инфекции, связанной с катетеризацией сосудов, не рекомендуется.
Для профилактики инфекции, связанной с катетеризацией сосудов, в периоды времени, когда катетер не использовали, просвет катетера заполняли растворами антибиотиков. Показана польза такого подхода у больных с нейтропенией при длительном использовании катетеров. При сравнении эффекта «заглушки» в виде гепарина (10 Ед/мл), гепарина/ванкомицина (25 мкг/мл) и ванкомицина/ципрофлоксацина/гепарина количество инфекций, вызванных чувствительными к ванко-мицину микроорганизмами, было достоверно меньше, эпизоды бактериемии, вызванной ванкомицинчувствительными микроорганизмами, возникали позже у пациентов, получавших комбинации ванкомицин/ципрофлоксацин/гепарин и ван-комицин/гепарин по сравнению с гепарином. Оптимальный интервал для замены систем внутривенных трансфузий составляет 96 ч. В случае инфузий жидкостей с повышенной вероятностью контаминации микроорганизмами (жиро$ые эмульсии и компоненты крови) показана более частая замена систем, так как эти препараты являются независимыми факторами риска инфекции.
Наиболее драматичным для человека является вторичный иммунодефицит, приводящий к возникновению сепсиса. Н.В. Белобородова и Е.Н.Бачинская (2000) указывают, что «после травмы, хирургической операции или другого стрессового воздействия под влиянием гуморальных факторов происходит активация нейтрофилов, моноцитов и тромбоцитов. Активированные клетки начинают вырабатывать различного рода медиаторы, которые приводят к повреждению эндотелия, увеличению сосудистой проницаемости и развитию «шокового органа», что через 1-3 дня может проявиться в возникновении ранней органной недостаточности. То, что произойдет дальше, не может предсказать ни оперирующий хирург, ни опытный реаниматолог. Как будто этот процесс управляется неведомыми мистическими силами».
Сепсис в настоящее время является одной из самых актуальных проблем здравоохранения ввиду высокой частоты его возникновения и значительной летальности, которая, по разным авторам, составляет от 20 до 90%, в среднем летальность у больных с септическим шоком составляет около 46%, при этом летальность среди больных, находившихся на момент развития шока в общей палате, летальность составляет около 70%, тогда как среди пациентов, находившихся в отделении интенсивной терапии, — 39%.
Другая особенность проблемы сепсиса связана с тем, что в настоящее врем i, во-первых, в значительной степени расширены показания для хирургического лечения (в том числе и нейрохирургического) пациентов пожилого возраста, ослабленных и больных с тяжелыми сопутствующими хроническими заболеваниями, во-вторых, с широким внедрением в повседневную клиническую практику глюкокортикоидных препаратов, иммуносупрессоров различных фармакологических групп, химиопрепа-ратов, лучевой терапии, в-третьих, значительно ухудшилась глобальная экологическая обстановка. Все это приводит к существенному возрастанию частоты регистрации септических осложнений различных оперативных вмешательств и манипуляций.
Микробиологическая этиология сепсиса в основном связана с бактериями (90-95%), однако известны и другие возбудители сепсиса — грибы, простейшие и вирусы. Среди бактериального сепсиса примерно поровну распределяются случаи грамположительного и грамотрицательного сепсиса.