Март
Диагностика синдрома неадекватно высокой секреции антидиуретического гормона
Диагностика синдрома неадекватно высокой секреции антидиуретического гормона °снована на выявлении следующих особенностей [Kaji M.D.,1992]:
1- Нормальная функция почек, надпочечников и гипофиза;
- Гипофиз.
2- Сочетание гипонатриемии с гипотоничностью плазмы;
3. Несоответствие повышения осмолярности мочи степени гипонатриемии. В норме при относительной плотности мочи меньше 1003 (осмолярносгь мочи меньше 100 мосм/кг) падение концентрации натрия в плазме крови и ее осмолярности на 1-3% должно давать повышение относительной плотности мочи;
4. Высокая концентрация натрия в моче (> 20 ммоль/л);
5. Отсутствие клинических признаков гипо- или гиперволемии;
6. Нормализация уровня натрия в плазме при ограничении воды. Дифференциация синдрома неадекватной секреции АДГ от надпочечниковой
глюкокортикоидной недостаточности проводится после введения в/в 50 мг гидрокортизона: при недостаточности глюкокортикоидов в течение 3-6 часов возрастает объем мочи и падает относительная ее плотность [Goldberg М, 1981 ].
Неотложные меры лечения синдрома неадекватной секреции АДГ [О'Ши М.,1995] применяют только при тяжелой симптоматической гипонатрие^ мии (менее 110-115 ммоль/л). Они состоят в индукции и поддержании высокого диуреза путем внутривенного введения фуросемида с последующим возмещением потерь натрия и калия.
Для лечения синдрома неадекватной секреции АДГ используют препараты группы акваретиков [Глезер ГА., 1993]. В эту группу входят демеклоциклин, соли лития и антагонисты вазопрессина, увеличивающие выделение воды в непро- . порционально большей степени, чем выделение электролитов, т.е. увеличивающие клиренс осмотически свободной воды (препараты препятствуют действию АДГ в собирательных трубках). Для лечения больных с гипонатриемией и синдромом неадекватной секреции АДГ демеклоциклин назначают в суточной дозе 600-1200 мг. Механизм действия демеклоциклина связан с нарушением образования и функционирования циклического АМФ, являющегося внутриклеточным медиатором действия вазопрессина. Прием демеклоциклина приводит к увеличению клиренса свободной воды даже без резкого ограничения воды, при этом выделяется более разведенная моча, нормализуется уровень натрия в сыворотке (повышается). С осторожностью препарат следует применять при циррозе печени и заболеваниях почек, что связано с возможной азотемией и не-фротоксичностью.
Диагностика несахарного диабета (снижение АДГ) [Нейротравматология, 1993]. Для снижения уровня секреции АДГ характерно увеличение клиренса свободной воды и снижение экскреции натрия. Развиваются: полиурия с низкой осмолярнос* тью мочи, повышение осмолярности плазмы крови выше 300 мосм/л, увеличение натриемии выше 145 ммоль/л, снижение ОЦК и ЦВД.
С особой тщательностью диагностика несахарного диабета должна проводиться при развитии внутричерепного нейроинфекционного гипертензивного процесса [Кайлаков А.М., 1991]. Для коррекции несахарного диабета препаратом выбора яв*-ляется десмопрессин-ацетат (аналог вазопрессина с пролонгированным действие ем), который закапывают в нос в дозе 5-10 мкг 1-2 раза в сутки.
Феномен трансминерализации — нарушение энергообмена организма при системной гипоксии отражается нарушением работы K+-Na+ АТФазы, перемещающей ионы К+ в клетку, a Na+ — из клетки, что приводит к увеличению концентраций Na+ в клетке, а К+ — во внеклеточной жидкости.
норме ПНМГ составляет 5,44+0,04 отн. ед.; чем меньше его значение, тем больше повреждение мембран и нарушение работы K+-Na+ АТФазы.
Важное значение в диагностике электролитных расстройств имеет постоянное мониторирование ЭКГ. Схема анализа электрокардиограммы [Орлов В.Н.,1998; Де Луна Б.Д., 1993]:
A. Частота сердечных сокращений. Б. Оценка ритма.
B. Определение электрической оси сердца. Г. Оценка интервала PQ.
Д. Анализ зубцов Р, Т, комплекса QRS, сегмента ST, интервала QT. Возможны следующие ЭКГ-синдромы:
1. Нормальный синусовый ритм составляет 60-80 ударов в 1 минуту. Ритм свыше 80 ударов в 1 минуту — синусовая тахикардия; ниже 60 ударов — брадикардия. Если интервалы RR отличаются друг от друга больше чем на 10%, то следует сделать вывод о синусовой аритмии.
• желудочковая — ЧСС 140-220 в 1 минуту; уширение QRS 0,15-0,18 с; диссоциация предсердий и желудочков; 3) мерцательная аритмия имеет следующие признаки: отсутствует Р; наблюдается f-волна, в зависимости от которой различают крупноразмашистую (f>l mm), сред неразмашистую (f90) форму.
4. Интервал PQ — представляет собой время, необходимое импульсу для прохождения из синусового узла по предсердиям и АВ-соединению, и соответствует участку ЭКГ от начала зубца Р до начала зубца Q. Это время в норме составляет 0,12-0,20 с. Удлинение интервала связано с наличием АВ-блокады.
АВ блокада I степени — удлинение PQ более 0,20 с (у пожилых — более 0,22 с). Прогноз удовлетворительный. - * АВ блокада II степени (непроведение одного или нескольких импульсов из синусового узла) — существует в 2 типах:
1) тип Мобитц I — постепенное удлинение интервала PQ (периоды Самойлова-Вен кебаха) вплоть до полного исчезновения комплекса QRS;
2) тип Мобитц II — внезапное исчезновение комплекса QRS при стабильном интервале PQ. АВ блокада II степени наблюдается у взрослых лиц без заболевания сердца, особенно по ночам, у спортсменов.
АВ блокада III степени (полная) — полная диссоциация между сокращениями предсердий и желудочков. Отмечается наличие зубцов Р в 3-3,5 раза больше, чем комплексов QRS.
Синдром Фредерика — полная АВ блокада в сочетании с трепетанием (мерцанием) предсердий.
Синдром Адамса-Стокса-Морганьи — периоды асистолии при полной АВ блокаде, сопровождающиеся потерей сознания.
5. Зубец Р — результат деполяризации предсердий, вектор которой направлен справа налево, сзади вперед и сверху вниз.
Для анализа зубца Р необходимо определить его длительность, вольтаж, полярность и конфигурацию.
Длительность зубца Р = 0,1 с. Амплитуда не превышает 2,5 мм (1,-2,5 мм). Полярность зубца распределяется следующим образом: а) чаще положительная в отведениях I, II, aVF, V2-V6; б) двухфазная — в отведениях III, aVL, V^ в) всегда отрицательная — в отведении aVR.
Отношение длительности зубца Р к сегменту PQ (сегмент PQ — расстояние между концом зубца Р и началом зубца Q) носит название индекса Макруза, в норме он составляет 1,1-1,6.
Патологическим считается отрицательный или двухфазный зубец Р за исключением перечисленных отведений, а также высокий и очень широкий Р в Vi отведении.
Изменения конфигурации свидетельствуют о патологии:
/. Гипертрофия левого предсердия (P-mitrale):
1) уширение Р> 0,11 с;
2) двугорбость Р в отведениях I, И, aVL, V5-V6;
3) двухфазность Р в отведениях Vb V2;
4) углубление Р в отведении aVR;
5) индекс Макруза обычно больше 1,6.
О перегрузке левого предсердия свидетельствует появление широкого двугорбого зубца Р после гипертонического криза, приступов астмы, отека легкого или инфаркта. //. Гипертрофия правого предсердия (P-pulmonale):
1) Р острый и превышает 2-2,5 мм в отведениях II и III;
2) длительность может быть 0,1 и более с;
3) высота Р в отведениях aVF, Vb V2 > 2,5 мм; дополнительные признаки:
4) конфигурация комплекса QRS в отведении V! — типа qR, если нет инфаркта миокарда;
5) вольтаж указанного комплекса типа qR в отведении Vj <4 мм;
6) индекс Макруза обычно меньше < 1,1.
О перегрузке правого предсердия можно думать в тех случаях, когда после острых ситуаций (пневмония, инфаркт, бронхиальная астма, отек легких, эмболия) на ЭКГ появляются признаки гипертрофии правого предсердия.
Высокие зубцы Р наблюдаются помимо увеличения правого предсердия при: симпатикотонии, гапоксемии, гипокальциемии, обструкции в легких, блокаде проведения в правом предсердии.
///. Увеличение обоих предсердий:
1) зубец Р в отведении II выше и шире, чем в норме;
2) удлинение Р в стандартных отведениях, в V3-V6;
3) двухфазность Р в V! с положительной заостренной фазой > 1,5 мм.
6. Комплекс QRS — результат деполяризации желудочков. В норме длительность комплекса составляет 0,1 с. Иногда комплекс QRS в норме имеет зазубрины: при низком вольтаже и нормальной длительности чаще наблюдаются в III отведении; у лиц с ваготонией и ранней реполяризацией зазубрины локализуются в конечной спадающей части зубца R, особенно явными они становятся при гипотермии.
Зубец Q имеет длительность не более 0,03 с и амплитуду не более 1/4 от амплитуды R. Зубца Q не должно быть в отведениях V! и V2.
В диагностическом плане имеет значение измерение так называемого времени внутреннего отклонения — времени от начала зубца Q до пика зубца R, измеряемое как отрезок от начала Q до основания перпендикуляра, опущенного из вершины зубца R на изоэлектрическую ось. В норме время внутреннего отклонения составляет: в отведении Vj — 0,03 с; в отведении V6 — 0,045 с.
На основании анализа комплекса QRS можно заподозрить следующие патологические состояния.
/. Гипертрофия левого желудочка:
Признаки А:
1) R^lOmm;
2) отклонение электрической оси влево; 3> S(Q)aVR>14mm;
4) TaVR>0npMS(Q)aVR>RaVR;
5) RV5-V6>16; 6> IW>7;
Tv,>Tv6,Tvl>l,5. Признаки Б:
9) R,+ Sin>20mm;
10) депрессия STj > 0,5 mm при Ri> S^
11) I*! < 1 mm при снижении ST^ 0,5 mm при Rj > 10 mm;
12) TaVL <1 mm при снижении STaVL >0,5 и RaVL > 5 mm; 13)SVi>12mm;
14) SVi+ Rv2> 28 mm у лиц старше 30 лет;
15) Qv4-v6> 2,5 mm при подъеме STv2-v4»
16) снижение STV5-V6 >0,5 mm при подъеме STv2-v4;
17) R/T в отведении V5-V6 > 10 при TV5_V6 > 1 mm;
18) RgVF > 20 mm;
19) Rn> 18 mm;
20) время внутреннего отклонения > 0,05 с.
Заключение о гипертрофии левого желудочка ставится на основании: а) 2 признаков А; б) 3 признаков Б; в) 1 признака А и 1 признака Б.
Иногда важно определить наличие перегрузки на фоне гипертрофии левого желудочка: а) гипертрофия — наличие высокого R в отведениях V5-V6 без изменений Т и ST; б) гипертрофия с перегрузкой левого желудочка — высокий R в отведениях V5-V6, снижение ST и отрицательный или сглаженный Т; в) выраженная перегрузка — если наблюдается депрессия ST и отрицательный Т в отведениях V3-V6.
//. Гипертрофия правого желудочка: 1) RVi> 7 mm; 2) SVi-v2 <2 mm; 3) SV5>7 mm;
4) RV5-v6 <5 mm; 5) RVi+ SV6 > 10,5 mm; 6) RaVR > 4 mm; 7) отрицательный TVi и снижение ST в отведениях VrV2 при Ryi > 5 mm и отсутствии коронарной недостаточности. ,
При наличии высокого R в отведениях VrV2 на фоне снижения сегмента ST и отрицательного Т возможно заключение о перегрузке правого желудочка. Если данные изменения наблюдаются и в отведениях V3-V4, то возможно заключение о выраженной перегрузке правого желудочка.