Март
Поражения периферической нервной системы
I. Компрессионные синдромы корешков спинномозговых нервов [Верещагин Н.В. и др., 1989].
1. Компрессия корешка Су (диск Сру-Су) боль — шея, плечо, медиальные отделы лопатки, передние отделы грудной клетки, латеральная поверхность руки от плеча до локтя;
- Спинномозговые нервы.
гипестезия — латеральная поверхность плеча, поверхность над дельтовидной
мышцей;
слабость — дельтовидная, надостная, подостная, двуглавая, плечелучевая
мышцы;
снижение рефлекса — с двуглавой мышцы.
2. Компрессия корешка Сщ (диск Cv-Cyi)
• боль — шея, плечо, медиальные отделы лопатки, передние отделы грудной клетки, латеральная поверхность руки от плеча до локтя, задняя поверхность предплечья;
гипестезия — большой и указательный пальцы;
слабость — двуглавой мышцы и лучевого разгибателя пальцев;
• снижение рефлекса — с двуглавой мышцы.
3. Компрессия корешка Суп (диск Суг-Суц)
боль — см. корешок Суь
гипестезия — указательный и средний пальцы;
слабость — трехглавой мышцы;
• снижение рефлекса — с трицепса.
4. Компрессия корешка Сущ (диск Суц-Т,)
боль — шея, медиальная область лопатки, передний отдел грудной клетки,
внутренняя поверхность руки от плеча до локтя и предплечья;
гипестезия — IV и V пальцы, иногда третий;
слабость — трицепс, все разгибатели запястья, за исключением локтевого
и длинной ладонной мышцы, все мелкие ладонные мышцы;
снижение рефлекса — с трицепса.
5. Компрессия корешка Тг (диск ТгТц)
• боль — см. корешок Суш;
гипестезия — локтевая поверхность предплечья; слабость — мелких мышц кисти; прочие — синдром Горнера.
6. Компрессия корешка Ьш (диск Ьц-Ьщ)
боль — поясница, передняя или передне-медиальная поверхность бедра, передняя поверхность коленного сустава; гипестезия — передняя поверхность бедра и колена; слабость — квадрицепс;
• снижение рефлекса — коленного (может и не быть); прочие — симптом Вассермана.
7. Компрессия корешка L1Y (диск Lm-Liv)
боль — поясница, передняя поверхность бедра, медиальная поверхность голени, иногда и паховая область; гипестезия — внутренняя поверхность голени; слабость — квадрицепс, передняя большеберцовая мышца; снижение рефлекса — коленного; прочие — симптомы Вассермана, Ласега.
8. Компрессия корешка Ly (диск Lpy-Lv)
боль — поясница, ягодичная область, заднебоковая поверхность бедра, наружная поверхность голени, наружная лодыжка, тыл стопы, иногда паховая область;
гипестезия — тыл стопы, большой палец, иногда II палец, наружная поверхность голени;
слабость — передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель большого пальца, короткий разгибатель пальцев, иногда и ягодичные мышцы; снижение рефлекса — коленного; прочие — симптом Ласега.
9. Компрессия корешка Sr (диск Ly-Si)
• боль — поясничная, ягодичная области, задняя поверхность бедра, икроножная область, пятка, паховая область;
гипестезия — наружный край стопы, подошва, пяточная область, IV-V пальцы;
слабость — икроножная и ягодичные мышцы; снижение рефлекса — ахиллова; прочие — симптом Ласега.
II. Синдромы поражения отдельных нервных стволов (рис. 36, 37, 38)
1. N. axillaris — иннервирует дельтовидную мышцу, m. teres minor; кожу над дельтовидной мышцей и переднюю поверхность плеча.
Повреждение: невозможно поднять руку до горизонтали в сторону, атрофия дельтовидной мышцы и разболтанность в плечевом суставе, выпадение чувствительности на передней поверхности верхней трети плеча и над дельтовидной мышцей.
2. N. musculocutaneus иннервирует сгибатель предплечья (бицепс, m. brachialis, т. thoracobrachialis) и кожу по передней поверхности предплечья.
Повреждение: затруднено сгибание предплечья, исчезает локтевой сгибатель-ный рефлекс, выпадает чувствительность по наружной поверхности предплечья, атрофия сгибателей предплечья.
3. N. radialis иннервирует разгибатели предплечья (трицепс, m. anconeus), разгибатели кисти и пальцев в основных фалангах, m. supinator, m. abductor I, m. brachio-radialis; кожу задней поверхности плеча, предплечья, лучевой половины кисти и часть I, II и III пальцев.
Повреждение:
а) в верхней трети — свисание кисти при поднимании руки, приведение большого пальца к указательному, невозможность разгибания плеча и предплечья, отведение I пальца, утрата разгибательного локтевого рефлекса, снижение карпорадиального рефлекса;
б) в средней трети — то же, за исключением: сохранены разгибание предплечья; локтевой разгибательный рефлекс, отсутствуют нарушения чувствительности на плече; /
в) в нижней трети — выпадает функция разгибания кисти и нарушена чувствительность на тыле кисти. '
Зона автономной иннервации лучевого нерва — анатомическая табакерка. Тесты на повреждение:
1) в положении стоя с опущенными руками супинация и отведение большого пальца невозможны;
2) невозможно одновременное прикасание к плоскости тылом кисти и тылом пальцев;
3) не удается наложить средний палец на указательный и безымянный;
4) при отведении кистей, сложенных ладонями, пальцы больной стороны не отводятся, а скользят по здоровой ладони.
4. N. medianus: пронация кисти (m. pronator teres, m. pronator quardatus), ладонное сгибание кисти, сгибание I, II и III пальцев кисти, разгибание концевых фаланг II и III пальцев. Чувствительность — ладонная поверхность I, II и III пальцев и соответствующая им часть ладони.
Тесты:
1) при ладонном сгибании кисть склоняется в локтевую сторону;
2) при сжатии кисти в кулак — не сгибаются 1-Й пальцы;
3) невозможно царапанье по столу II пальцем;
4) большой палец удерживает бумажку за счет приведения в выпрямленном состоянии (за счет п. ulnaris);
5) нарушение мышечно-суставного чувства в концевой фаланге III пальца;
6) не удается оппозиция I и V пальцев;
7) обезьянья лапа — атрофия мышц кисти.
5. N. ulnaris: ладонное сгибание кисти, IV и V пальцев, приведение и разведение пальцев, приведение большого пальца, разгибание средней и концевых фаланг пальцев; чувствительность — кожа ульнарного края кисти, V и часть IV пальца. При поражении атрофия — когтистая лапа.
Тесты:
1) при сжатии кисти в кулак не сгибаются IV и V пальцы;
2) невозможно царапанье по столу V пальцем;
3) невозможно разведение и приведение пальцев;
4) большой палец в тесте с бумажкой удерживает ее за счет сгибания (п. medianus).
6. N. femoralis (Lh-Ljv корешки) иннервирует m. iliopsoas, m. quadriceps, кожу над 2/3 передней поверхности бедра и передне-внутреннюю поверхность голени (п. saphenus).
Повреждение:
а) ниже пупартовой связки — невозможно разгибание колена, голени, атрофия четырехглавой мышцы, утрата коленного рефлекса, выпадение иннервации в области п. saphenus;
б) выше пупартовой связки — присоединяются расстройства чувствительности по передней поверхности бедра;
в) при поражении m. iliopsoas — невозможно сгибание бедра и поднимание ноги лежа.
7. N. ischiadicus (Lh-Sh.hi). Повреждение выше ягодичной складки — выпадение функции п. tibialis, n. peroneus (сгибание голени), отмечается висячая стопа, утрачен ахиллов рефлекс, выпадает чувствительность по наружной и задней поверхности голени и на всей стопе, нарушено мышечно-суставное чувство в пальцах стопы.
8. N. peroneus (Lry-Si). При поражении невозможны: тыльная флексия стопы и пальцев, поворот стопы кнаружи, ахиллов рефлекс сохранен, стопа свисает и повернута внутрь, пальцы стопы согнуты, походка нарушена — высоко поднимается нога, сначала опускается носок, затем наружный край стопы и затем подошва (степпаж).
Тесты:
1) невозможно разогнуть стопу и повернуть кнаружи;
2) невозможно ходить на пятках.
9. N. tibialis (Liv-Sn). При повреждении отмечается атрофия сгибателей стопы, утрачен ахиллов рефлекс, невозможно согнуть и повернуть стопу внутрь, нарушена чувствительность по задней поверхности голени, на подошве, атрофия икроножной мышцы.
Тесты:
1) невозможно подошвенное сгибание стопы;
2) невозможно пройти на носках.
III. Экспресс-диагностика поражений нервов верхней конечности основана на исследовании отдельных функций пальцев кисти:
1) сохранено отведение I пальца и разгибание его основной фаланги — сохранен лучевой нерв;
2) сохранено приведение I пальца — сохранен локтевой нерв;
3) сохранено сгибание и оппозиция I пальца — сохранен срединный нерв;
4) сохранено сгибание концевой фаланги V пальца с ненарушенной чувствительностью — сохранен локтевой нерв;
5) сохранено сгибание концевой фаланги указательного пальца с нормальной чувствительностью — сохранен срединный нерв.