Март
Нарушения постуральных реакций
В диагностике расстройств сознания важное значение имеют нарушения постуральных реакций [Плам Ф., Познер Дж., 1986].
- Гемодинамические эффекты постуральных реакций человека.
При нанесении болевых раздражений больному в коматозном состоянии отмечаются нормальные и патологические двигательные реакции. Нормальная адекватная реакция характеризуется отталкиванием раздражителя, быстрым и нестереотипным отдергиванием конечности, отстраняющими движениями тела и конечностей, гримасой и стоном. Все эти реакции указывают на высокую степень сохранности и чувствительных и двигательных путей, при этом отсутствие данных двигательных реакций может указывать на нарушение целостности кортикоспинального тракта. К патологическим двигательным реакциям относят:
1. Патологические реакции со сгибанием рук и разгибанием ног. Это состояние отвечает термину «декортикационная ригидность». В физиологических условиях в руках преобладает сгибательный тонус, а в ногах — разгибательный. Для клиники де-кортикационной ригидности характерны медленное сгибание рук, запястий, пальцев, аддукция рук, разгибание ног, поворот их внутрь и подошвенное сгибание стопы. Полная клиническая картина имеет важное диагностическое значение, однако такое же значение имеют фрагментарные патологические реакции. Поражение мозга при данном состоянии отмечается на уровне полушарий при относительно сохранном стволе мозга.
2. Патологические реакции с разгибанием рук и ног. Это состояние именуется «де-церебрационной ригидностью». Полная клиническая картина данного состояния характеризуется опистотонусом со стиснутыми зубами. Руки разогнуты, приведены и пронированы, ноги разогнуты, отмечается подошвенное сгибание стоп. Децереб-рационная ригидность резко усиливается при нанесении болевых раздражений. При острых поражениях мозга судороги децеребрационной ригидности обусловлены сдавлением ствола со стороны обширных полушарных или внутрижелудочко-вых кровоизлияний, при этом судороги кажутся самопроизвольными, сопровождаются дрожью и гиперпноэ. Данная клиническая картина наблюдается при:
массивных двусторонних повреждениях переднего мозга в результате острой
ЧМТ или кровоизлияния;
• распространении нарушений функций мозга в ростро-каудальном направлении, в процессе которого патология функций диэнцефальной области переходит в фазу мезенцефальных нарушений;
• разрушении и нарастающем объемном процессе в экстрааксиальных отделах задней черепной ямки или в мозжечке, при этом наблюдается сдавление или частичное повреждение среднего мозга и ростральных отделов моста; выраженных метаболических нарушениях, развивающихся при печеночной коме, гипогликемии, аноксии, интоксикации лекарственными препаратами, что приводит к избирательному угнетению функций переднего мозга и диэнцефальной области. Реже децеребрационная ригидность наблюдается при подострых диффузных поражениях полушарий, называемых адренолейкоди-строфией (постаноксическая церебральная демиелинизация).
Чаще всего состояние децеребрационной ригидности наблюдается при глубинных двусторонних повреждениях диэнцефальной области, обычно, но не всегда сочетающихся с поражением ростральных (передних) отделов ствола мозга. При этом у 50-70% больных это двигательное состояние сопровождалось нейроофтальмоло-гическими признаками поражения ствола.
Прогностически двигательные реакции со сгибанием рук и разгибанием ног (де-кортикационная ригидность) более благоприятна, чем децеребрационная ригидность.
3. Разгибатальные реакции рук с атонией или слабым сгибанием ног. Это состояние отвечает поражению покрышки ствола мозга на уровне вестибулярных ядер и других образований. Эти реакции, возможно, переходны от патологических состояний децеребрационной ригидности к стимуляции изолированного спинного мозга, для которого характерны сгибательные реакции.
4. Мышечная атония характерна для следующих патологических состояний: периферическая денервация, поражение ретикулярной формации медуллопонтин-ных отделов мозга, спинальный шок. Наиболее высокий уровень поражения ствола, вызывающий атонию, расположен между нижней и средней третью моста [ПламФ., Познер Дж., 1986].
5. Горметония — периодическое тоническое напряжение мышц конечностей и туловища, возникающее как спонтанно, так и при различных внешних раздражениях. Клинически отмечается сгибание тоническое рук при разгибании ног, появляются патологические рефлексы. Синдром горметонии возникает при обширных кровоизлияниях в полушария, при которых выключаются пирамидные пути и проводит высвобождение бульбоспина^льных автоматизмов, часто сопровождающихся прорывом крови в желудочки.
Наиболее опасными состояниями, вызывающими изменение сознания, являются синдромы вклинения [Виленский Б.С., 1986].
Различают следующие основные виды грыжевидных вклинений:
а) центральное;
б) височно-тенториальное;
в) мозжечково-тенториальное;
г) вклинение миндалин мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку;
д) вклинение медиальных отделов лобной и теменной долей под серповидный отросток [Хоминский Б.С., 1962]