Апр
Терапия больных с тяжелой степенью психоневрологических нарушений
Наиболее сложным и длительным является лечение больных третьей группы. У больных этой группы сознание отсутствует свыше 24 часов, характерно наличие общемозговой и полиморфной очаговой неврологической симптоматики.
- Мозг человека.
Клиническая картина определяется различными проявлениями среднемозгового синдрома, обусловленного отеком головного мозга. Часто наблюдаются отсроченные ухудшения психоневрологического статуса (вплоть до повторной комы) на 3-21-е сутки после выхода из терминального состояния. Синдромы раздражения и выпадения выражены значительно сильнее, чем у больных 2-й группы, и имеют стойкий характер. Значительная выраженность гиперактивности мозга у этих больных требует специальной фармакологической коррекции. В отдаленном постанок-сическом периоде у 70% больных этой группы формируются различные психоневрологические нарушения (неврозоподобный, эпилептиформный синдромы, ней-роциркуляторная дистония, стволо-мозжечковые, пирамидные, интеллектуально-мнестические расстройства). В 6-18% случаев формируется хроническое бессознательное состояние (вегетативные состояния, акинетический мутизм). Для больных этой группы характерны выраженные соматические осложнения, приводящие к вторичным повреждениям мозга. Поэтому при лечении этих больных необходима длительная этиологическая терапия основных и сопутствующих заболеваний, особенно коррекция микроциркуляторных нарушений и гнойно-септических осложнений. В период жизнеопасной комы, когда имеются проявления среднемозгового и бульбарного синдромов, используются препараты, обеспечивающие максимальное энергосбережение и сохранение структуры нейронов.
В период стабилизации вегетативных функций (не ранее 3-х суток после терминального состояния) необходимо уменьшить введение препаратов, снижающих метаболические процессы (под контролем ЭЭГ), назначить введение препаратов, усиливающих метаболические процессы: а) антигипоксанты, б) препараты ноотропного действия. Цитохром С назначают по 15 мг в/в 2-4 раза в сутки в течение 5-7 суток, актовегин — от 600 мг до 2000 мг в/в капельно на 5% растворе глюкозы в течение 6-12 часов на протяжении 3-7 суток с повторением курса по необходимости. Цереб-ролизин применяют по 5 мл в/в болюсно 3-4 раза в первой половине дня под контролем ЭЭГ, курсом в течение 5-7 суток; курсы церебролизина при необходимости повторяют через 5-7 суток. Пирацетам (ноотропил) — 2000 мг в/в болюсно 3-4 раза в день в первой половине дня при отсутствии симптомов раздражения по данным неврологического статуса и признаков ирритации ЭЭГ (по окончании проведения курса церебролизина) в течение 5-7 суток. При лечении этими препаратами необходим комплексный подход к лечению. То есть возможно одновременное введение пи-рацетама и церебролизина с уменьшением дозировки того и другого в 2 раза. Следует помнить, что препараты ноотропного ряда и антигипоксанты действуют подобно синергистам, значительно увеличивая мощность частот альфа- и бета-диапазонов на ЭЭГ. Поэтому введение этих препаратов проводится в первой половине дня под контролем ЭЭГ. При появлении на ЭЭГ полиморфных комплексов острых волн альфа-, бета-, тета-диапазонов введение препаратов растягивается во времени, а в случае возникновения эпилептиформной активности эти препараты отменяются. Продолжить введение антиоксидантов и антиагрегантов. Стабилизаторы клеточных мембран назначать по показаниям. В подостром периоде при отсутствии симптомов раздражения целесообразно отменить препараты, снижающие энергетические потребности мозга, и продолжить введение препаратов, усиливающих метаболические процессы. Курсы лечения церебролизина и пирацетама дополнить креатинфосфа-том, инстеноном, дофаминовыми препаратами. Креатинфосфат (неотон) вводится в дозах от 1000 до 6000 мг внутрь или парэнтерально в первой половине дня под контролем ЭЭГ. При хорошей переносимости препарат можно вводить параллельно с антигипоксантами — их действие синергично. Поэтому дозировка креатинфосфа-та может быть уменьшена в 2 раза, Инстенон вводят по 2 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно один раз в сутки в течение 7-10 суток при отсутствии противопоказаний (кровоизлияния в мозг, отек мозга, повышение внутричерепного давления, симптомы раздражения, артериальная гипертензия). Дофаминовые препараты (наком, мадопар) применяют у больных при длительных бессознательных состояниях, сопровождающихся обездвиженностью и низким мышечным тонусом. Препараты вводят по схеме (наком): 1-й день — 2 таблетки утром, 2-й день — 1,5 таблетки, 3-й день — 1 таблетка, 4-14-й день — по 0,5 таблетки до получения клинического эффекта. На этом фоне продолжается введение антиоксидантов, антиагрегантов. Стабилизаторы клеточных мембран и бета-адреноблокаторы назначаются по показанию [Семченко В.В. и др., 1999].